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開設許可更新申請書　様式第五 旧許可証 登録販売者に係る一般用医薬品販売業者等の自主点検表（別紙1）及び研修受講対象者一覧（別紙2）、又は研修終了証の写し …

薬局開設許可申請書　様式第一 薬局の平面図 薬局開設許可申請書別紙　県様式第11 登記事項証明書（申請者が法人である場合） 6か月以内に発行されたも…

様式第五 薬 局 開 設 許 可 更 新 申 請 書 許 可 番 号 及 び 年 月 日 薬 局 の 名 称 薬 局 の 所 在 地 …

様式第一 薬局開設許可申請書 薬局の名称 薬局の所在地 〒 薬局の構造設備の概要 調剤及び調剤された薬剤の販売 又は授与の業務を行う体制の概要 …

様式第一 薬 局 開 設 許 可 申 請 書 薬 局 の 名 称 薬 局 の 所 在 地 〒 薬 局 の 構 造 設 備 の 概 要 調…

様式第五 薬局開設許可更新申請書 許可番号及び年月日 薬局の名称 薬局の所在地 変更内容 事項 変更前 変更後 （法人にあつては…

取扱処方箋数届書　様式第七 総取扱処方箋数＝（眼科、耳鼻いんこう科、歯科の処方箋）×2/3＋その他の診療科の処方箋数 一日平均取扱処方箋数＝年間の総取…

証書換え交付申請書　様式第三 旧許可証 住居表示変更の場合、変更を証する書類として市町村が発行する証明書を添付すること。 提出部数 正本1部 手数…

許可証再交付申請書　様式第四 許可証 （棄損した場合） 提出部数 正本1部 手数料 2,900円 提出方法 郵送による提出 詳細は以下のペー…

内に提出するもの）（様式第6）（外部リンク） 【薬局】変更の届出（あらかじめ提出するもの）（様式第6）（外部リンク） 【薬局】薬局開設者の氏…

止・廃止・再開届書　様式第八 休止の場合、備考欄に休止期間及び休止理由を記載。 許可証（廃止の場合） 提出部数 正本1部 提出期限 休止・廃止・…

理者兼務許可申請書　様式第1号 （Word 46.5KB） 管理者兼務許可内容の変更(1) ・兼務をする管理者を変更する場合（あらためて…

県様式第１１（薬局開設許可　別紙） 薬局の 管理者 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日　　　年　　月　　日） 住　　　所 〒 …

県様式第１１（薬局開設許可 別紙） 薬 局 の 管 理 者 氏 名 ふ り が な （生年月日 年 月…

様式第八 休　止 廃　止　届　書 再　開 業務の種別 許可番号及び年月日 薬局、製造所、 営業所又は店舗 名称 所在地 休止…

様式第八 休 止 廃 止 届 書 再 開 業 務 の 種 別 許 可 番 号 及 び 年 月 日 薬局、製造所、 営…

を行う体制] 県様式第２ 業務を行う体制 月 6 7 8…

年　　　月　　　日　 岐阜市保健所長　　　様 誓　約　書 　薬局並びに店舗販売業及び配置販売業の業務を行う体制を定める省令(昭和３９年 　　　　　　…

県様式第４ 年 月 日 岐阜市保健所長 様 誓 約 書 薬局並びに店舗販売業及び配置販売業の…

様式第四 許可証再交付申請書 業 務 の 種 別 許 可 番 号 及 び 年 月 日 薬局、主たる機能を有す る事務所、製造…