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） 氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名） 以下のとおりであることを責任をもって…

日 （従事者の氏名） 殿 薬局開設者又は医薬品の販売業者 住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあっては名称及…

日 （従事者の氏名） 殿 薬局開設者又は医薬品の販売業者 住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあっては名称及…

、研修を修了した者の氏名及び住所地の都道府県名、研修の実施年月日、 研修の内容並びに研修実施機関の名称及び所在地が記載されていること。な お、研修実施機関は…

。）、住所、連絡先、氏 名、生年月日及び性別を記載した申請書に写真その他都道府県知事が 必要と認める書類を添えて、登録販売者試験を受けようとする場所の 都…

） 氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名） 以下のとおりであることを責任をもって確認しまし…

管 理 者 氏 名 ふ り が な （生年月日 年 月 日） 住 所 〒 週当たり勤務…

事務所の所在地） 氏名（法人にあつては、名称及び代表者の氏名） 医薬品販売時間 要指導医薬品・第１類医薬品販売時間 要指導医薬品・第１類医薬品販売時間 …

薬局（店舗）の名称 住 所 氏 名

雇主氏名 …

薬 局 の 名 称 薬 局 の 所 在 地 変 更 内 容 事 項 変 更 前 変 更 後 変 更…

書 薬 局 の 名 称 薬 局 の 所 在 地 〒 薬 局 の 構 造 設 備 の 概 要 調剤及び調剤された薬剤の販売 又は授与の業務…

機能を有する事務所の名称 主たる機能を有する事務所の所在地 許 可 の 種 類 薬局製造販売医薬品製造販売業許可 （ 法 人 に あ っ て は…

販売承認申請書 名 称 一般的名称 販 売 名 別紙のとおり 成分及び分量又は本質 薬局製剤指針による 製 造 方 法 薬局製剤指針による…

管 理 者 氏 名 ふ り が な （生年月日 年 月 日） 住 所 〒 週当たり勤務…

薬局、医薬品販売業の名称： 所在地： 薬局開設者又は医薬品の販売業者名： 代表者氏名： 上記の者の…

は 営 業 所 の 名 称 店 舗 若 し く は 営 業 所 の 所 在 地 又 は 営 業 の 区 域 変 更 内 容 事 項…

請書に記載した店舗の名称と異なる 名称を表示するときは、その名称 有（名称： ）・無 イ ン タ ー ネ ッ…

月 日 名 称 一 般 名 称 販 売 名 変 更 内 容 事 項 変 更 前 変 更 後 変 更 年 月 …

薬 局 の 名 称 薬 局 の 所 在 地 変 更 内 容 事 項 変 更 前 変 更 後 （ 法 人 に あ つ …