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薬剤師登録番号、登録年月日を記載。（管理者は薬局管理者と同一。） 既に薬局開設許可を受けている場合には、薬局の「開設許可番号」及び「許可年月日」を備考欄に記載…

　県様式第1 診断年月日から3か月以内のもの 毒物劇物取扱責任者の宣誓書　県様式第1 毒物劇物取扱責任者の使用関係を証する書類　県共通様式第2 【個…

薬剤師登録番号、登録年月日を記載。 既に薬局開設許可を受けている場合には、薬局の「開設許可番号」及び「許可年月日」を備考欄に記載し、薬局開設許可と同時申請の場…

　県様式第1 診断年月日から3か月以内のもの 毒物劇物取扱責任者の宣誓書　県様式第1 毒物劇物取扱責任者の使用関係を証する書類　県共通様式第2 【個…

　県様式第1 診断年月日から3か月以内のもの 毒物劇物取扱責任者の宣誓書　県様式第1 毒物劇物取扱責任者の雇用契約書の写し又は使用関係を証する書類（毒物劇…

　県様式第1 診断年月日から3か月以内のもの 毒物劇物取扱責任者の宣誓書　県様式第1 毒物劇物取扱責任者の雇用契約書の写し又は使用関係を証する書類（毒物劇…

認の承認番号及び承認年月日のほか、備考欄には併せて届出を行う旨を記載した場合には、1つの届出書で足りる。 ※軽微な変更の範囲とは、規則第47条各号に示す事項以…

許可番号及び年月日 営業所の名称 営業所の所在地 〒 営業所の構造設備の概要 兼営事業の種類 薬局　・　店舗販売業　・　卸売販売業　 …

可 番 号 及 び 年 月 日 営 業 所 の 名 称 営 業 所 の 所 在 地 〒 営 業 所 の 構 造 設 備 の 概 要 …

許可番号及び年月日 店舗又は営業所の名称 店舗若しくは営業所の 所在地又は営業の区域 変更内容 事項 変更前 変更後 …

可 番 号 及 び 年 月 日 店 舗 又 は 営 業 所 の 名 称 店 舗 若 し く は 営 業 所 の 所 在 地 又 は 営 業 の …

許可番号及び年月日 製造所の名称 製造所の所在地 許可の区分 薬局製剤 製造所の構造設備の概要 （法人にあっては） 薬事に関する業務…

可 番 号 及 び 年 月 日 製 造 所 の 名 称 製 造 所 の 所 在 地 許 可 の 区 分 薬局製剤 製 造 所 の 構 造 …

　　　　　年　　　月　　　日 　　　　 　　　（法人にあつては、主たる事務所の所在地） 住　所 　　　（法人にあつては、名称及び代…

年 月 日 （法人にあつては、主たる事務所の所在地） 住 所 （法人にあつては、…

請書 許可番号及び年月日 主たる機能を有する事務所の名称 主たる機能を有する事務所の所在地 許可の種類 薬局製造販売医薬品製造販売業許可 （法人…

します。 年 月 日 住 所 氏 名 岐阜市保健所長 殿 連絡先電話番号 （法人にあつては、…

申請します。 年　　　月　　　日 住　所 氏　名 岐阜市保健所長　　　　殿　　　　　　　　　連絡先電話番号 （注意） １　用紙の大きさは…

名称 許可年月日 年 月 日 許 可 番 号 岐阜市 第 号 上記により、医薬品の製造販売業の許可を申請します。 …

の名称 　　　許可年月日　　　　　　年　　月　　日 　　　許可番号　　岐阜市　第　　　　号 上記により、医薬品の製造販売業の許可を申請します。 …