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点検表 点検年月日 　　年　　月　　日 医療機関名等 医療機関名： 所 在 地： 電話番号：　 開設者氏名 点検者氏名 …

開設場所 3　変更年月日 　　年　　月　　日 4　変更した事項 ア　変更前 イ　変更後 5　変更理由 注：　1　管理者について…

　　　 氏名及び生年月日 　　年　　月　　日生 免許登録年月日 　　年　　　月　　　日 番号 第　　　　　　号 6　分べんを取り扱う場合の嘱託…

場 所 3 変更年月日 年 月 日 4 変更した事項 ア 変 更 前 イ 変 更 後 5 変 更 理 由 …

氏名及び生年月日 年 月 日生 免許登録年月日 年 月 日 番 号 第 号 6 分べんを取り扱う場合の嘱託…

失 効 等 の 年 月 日 年 月 日 登 録 ( 許 可 ) の 失 効 等 の 事 由 特 定 毒 物 …

録 票 再 交 付 年 月 日 年 月 日 失 っ た 登 録 票 を 発 見 し た 日 時 年 月 …

称： 登録票再交付年月日 　　　　　年　　　　　月　　　　　日 失った登録票を発見した日時 　　　　　年　　　　　月　　　　　日 備　　　　考 …

許可)の失効 等の年月日 　　　　　年　　　　　月　　　　　日 登録(許可)の失効 等の事由 特定毒物の 品目及び数量 上記により、特定…

た。 氏名 （生年月日・ 年 月 日） 住所 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若しくは店舗 の所在…

た。 氏名 （生年月日・ 年 月 日） 住所 販売従事登録年月日 及び登録番号 薬局又は店舗の名称 及び許可番…

販 売 者 の 生 年 月 日 年 月 日 備 考 上記の者は、精神の機能の障害を有する状態となり登録販売者の業務の継続が著しく困難に…

登録販売者の生年月日 年　　　月　　　日 備考 　上記の者は、精神の機能の障害を有する状態となり登録販売者の業務の継続が著しく困難になったた…

す。 氏名 （生年月日・　　　年　　月　　日） 住所 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若しくは店舗 の所在地又は配置 販売…

す。 氏名 （生年月日・ 年 月 日） 住所 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若しくは店舗 の所在…

た。 氏名 （生年月日・　　　年　　月　　日） 住所 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若しくは店舗 の所在地又は配置 販売…

た。 氏名 （生年月日・　　　年　　月　　日） 住所 販売従事登録年月日 及び登録番号 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬…

す。 氏名 （生年月日・ 年 月 日） 住所 販売従事登録年月日 及び登録番号 薬局又は店舗の名称 及び許可番…

す。 氏名 （生年月日・　　　年　　月　　日） 住所 販売従事登録年月日 及び登録番号 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬…

廃 止 し た 年 月 日 年 月 日 廃 止 の 理 由 廃 止 し た 装 置 製 作 者 名 型 式…