表 点検年月日 年 月 日 医療機関名等 医療機関名: 所 在 地: 電話番号: 開設者氏名 点検者氏名 【 …
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表 点検年月日 年 月 日 医療機関名等 医療機関名: 所 在 地: 電話番号: 開設者氏名 点検者氏名 【 …
)の失効 等の年月日 年 月 日 登録(許可)の失効 等の事由 特定毒物の 品目及び数量 上記により、特定毒物…
再 交 付 年 月 日 年 月 日 失 っ た 登 録 票 を 発 見 し た 日 時 年 月 日 …
登録票再交付年月日 年 月 日 失った登録票を発見した日時 年 月 日 備 考 上…
等 の 年 月 日 年 月 日 登 録 ( 許 可 ) の 失 効 等 の 事 由 特 定 毒 物 の …
氏名 (生年月日・ 年 月 日) 住所 販売従事登録年月日 及び登録番号 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若…
氏名 (生年月日・ 年 月 日) 住所 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若しくは店舗 の所在地又…
氏名 (生年月日・ 年 月 日) 住所 販売従事登録年月日 及び登録番号 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 …
者 の 生 年 月 日 年 月 日 備 考 上記の者は、精神の機能の障害を有する状態となり登録販売者の業務の継続が著しく困難になったた…
登録販売者の生年月日 年 月 日 備考 上記の者は、精神の機能の障害を有する状態となり登録販売者の業務の継続が著しく困難になったため届…
氏名 (生年月日・ 年 月 日) 住所 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若しくは店舗 の所在地又は配置 販売業の…
氏名 (生年月日・ 年 月 日) 住所 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若しくは店舗 の所在地又…
氏名 (生年月日・ 年 月 日) 住所 販売従事登録年月日 及び登録番号 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若…
氏名 (生年月日・ 年 月 日) 住所 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 薬局若しくは店舗 の所在地又は配置 販売業の…
氏名 (生年月日・ 年 月 日) 住所 販売従事登録年月日 及び登録番号 薬局又は店舗の名称 及び許可番号 …
変更しようとする年月日 年 月 日 変 更 の 理 由 変更しよ うとする 事項 変 更 前 変 更 後 …
廃止した年月日 年 月 日 廃止の理由 廃止した装置 製作者名 型式 廃止後の使用室の用途 備…
止 し た 年 月 日 年 月 日 廃 止 の 理 由 廃 止 し た 装 置 製 作 者 名 型 式 …
廃止した年月日 年 月 日 廃止の理由 廃止した装置 製作者名 型式 放射性同位元素の種類 廃…
変更しようとする年月日 年 月 日 変更の理由 変更しようとする事項 変更前 変更後 備考 1 変更しようとす…