び原本 構造設備の概要及び平面図 施術所としての区画を（赤色や蛍光ペン等で）示し、寸法・床面積、待合室・施術室・ベッドの配置を記載してください。 施術…
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2024年4月8日
歯科技工所(様式)｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
い。） 構造設備の概要及び平面図 周囲の見取図 注意事項 ※1 構造設備基準（歯科技工士法施行規則第13条の2）を厳守してください。 ※2 平面図には…
2024年9月17日
助産所の開設と変更について｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
構造設備の概要及び平面図 変更前後の平面図及び周囲の見取図 （変更部分を赤枠等で明示してください。） 敷地の面積及び平面図…
2024年4月16日
【個人開設】診療所開設届出事項の変更（変更後）（無床）｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務 > 病床を持たない診療所・歯科診療所のよくある変更について
要があります。 構造概要（構造設備・用途・病床数）の変更については、事前にご相談ください。変更後10日以内に届出が必要な主な事項と添付書類 病院(診療所・助産…
2024年4月1日
衛生検査所 検体検査用放射性同位元素の届出（法第20条の4第4項、規則第17条、第17条の2）｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務 > 衛生検査所に関すること
造設備及び予防措置の概要 上記の3.4.の事項を変更しようとする場合 あらかじめ、その旨を記載した届書（様式に規定なし）を提出 検体検査用放射性同位元…
2025年7月4日
薬局開設許可申請｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
薬局の構造設備の概要（薬局構造設備概要仕様書） 雇用契約書の写し又は使用関係を証する書類 県共通様式第2 管理者及び従事者の薬剤師免許証又は販売従事登録…
2025年7月4日
店舗販売業の許可申請｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 医薬品販売業に関する手続き
店舗の構造設備の概要 店舗販売業構造設備概要仕様書 雇用契約書の写し又は使用関係を証する書類 県共通様式第2 管理者及び従事者の薬剤師免許証又は販売従事…
2024年4月1日
薬局の変更の届出｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
アドレスおよび構成の概要 保健所が監督を行うために必要な設備（営業時間のうち、特定販売のみ行う時間がある場合） 変更届書 様式第六 購入者等との通…
2024年4月1日
毒物劇物販売業の変更届｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物販売業に関する手続き
および変更後の設備の概要図（店舗の平面図及び保管設備の概要（寸法・材質・法定表示・施錠の位置）） 毒物劇物取扱責任者の住所、店舗の名称を変更した場合 …
2024年4月1日
店舗販売業の変更の届出｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 医薬品販売業に関する手続き
アドレスおよび構成の概要 保健所が監督を行うために必要な設備（営業時間のうち、特定販売のみ行う時間がある場合） 変更届書 様式第六 購入者等との通…
2024年4月9日
毒物劇物販売業の登録申請｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物販売業に関する手続き
さい。 設備の概略図（店舗の平面図等） 毒物保管庫および劇物保管場所を記入すること。 毒物劇物取扱責任者設置届 別記第8号様式 毒物劇物取扱責任者の…
2024年4月1日
毒物劇物業務上取扱者の届出（毒物及び劇物取締法第22条第1項）｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物業務上取扱者について
18号様式 設備の概要図 毒物又は劇物を直接取り扱う場合、保管場所を明記 排水経路の見取図 製造業のみ必要で3,000分の1以上の地図に河川に至るまでの…
2023年4月18日
【法人開設】診療所開設許可事項変更許可申請（事前に申請が必要）(部屋の用途、敷地や構造の変更等)（無床）｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務 > 病床を持たない診療所・歯科診療所のよくある変更について
必要があります。構造概要（構造設備・用途・病床数）の変更については、申請前にご相談ください。事前に変更許可が必要な主な事項と添付書類 診療所(助産所)開設許可…
2025年5月26日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 88.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
(年月日・保守点検の概要、保守点検者名)、⑤修理の記録(年月日・修理の概要及び修理者名)等 (H30.6.12医政地発0612第1号・医政経発0612第1号)…
2025年6月18日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （PDF 184.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
る構造設備 の概要 使用室の天井、床、周囲の壁、出入口の 扉、窓等の遮蔽 画壁の外側における実効線量が1mSv／1週間 以下 ・ 超える …
2025年6月18日
診療用放射性同位元素廃止後の措置届出書 様式第30号 （PDF 78.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
講 じたので、その概要を同規則第 29条第 3項の規定により届け出ます。 記 名 称 所 在 地 TEL( ) …
2025年6月18日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （Word 27.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
造設備及び予防措置の概要 共通 エックス線管容器及び照射筒のろうえい放射線量 治療用装置 定格管電圧50kV以下 装置の接触可能表面から5cmの距離に…
2025年6月18日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （PDF 207.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
措 置 の 概 要 共 通 エックス 線管容器 及び照射 筒のろう えい放射 線量 治療用装置 定格管電圧 50kV以下…
2025年6月18日
診療用放射性同位元素廃止後の措置届出書 様式第30号 （Word 16.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
置を講じたので、その概要を同規則第29条第3項の規定により届け出ます。 記 名称 所在地 TEL( ) ― 廃止し…
2025年6月18日
診療用粒子線照射装置装備届出書 様式第15号の2 （PDF 138.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
備及び予 防措置の概 要 照射管容器の遮蔽 利用線錐に対する漏えい線量の割合(中性子線を含ま ない。)が1／1,000 以下 ・ 超える …
