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●●● ●●●● 別紙様式 提出日： １．製造 販売する 品目数 ２．自己点検の対象となる製品数（※ 脳、脊髄、硬膜、脳神経節、硬膜、神経 節に…

23 （別紙様式３） 実務従事証明書 年 月 日 （従事者の氏名） 殿 薬局…

25 （別紙様式５） 実務従事確認書 年 月 日 都道府県知事（保健所設置…

22 （別紙様式２） 業務従事証明書 年 月 日 （従事者の氏名） 殿 薬局…

24 （別紙様式４） 業務従事確認書 年 月 日 都道府県知事（保健所設置市長又…

参考例 年 月 日 業務（実務）経験被証明者 に係る勤務状況報告書 …

この届出については、別紙様式１を参考とされたい。 オ 都道府県知事は、登録販売者が次の（ア）から（ウ）までのい ずれかに該当する場合には、その登録を消除…

こと。なお、報告は、別紙様式により、 電子メール（md-safety-info@pmda.go.jp）で行うこと。 また、新たに製造販売承認又は認証申請…

おける策定公表通知の別紙様式２の「提出年 月日」（直近の公表版ＲＭＰが総合機構に提出したＲＭＰの場合には当 該提出日、軽微変更を行ったＲＭＰの場合は総合機構…

（参考資料１） （別紙様式１） 報告先：（独）医薬品医療機器総合機構 新型コロナワクチン専用FAX番号：0120-011-126 その他ワクチン用FAX番…

13 別紙様式 １ 違反業者等報告書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 14 ２ ＧＭＰ／ＧＣＴＰ調査結果報告書 …

この届出については、別紙様式１を参考とされたい。 オ 都道府県知事は、登録販売者が次の（ア）から（ウ）までのい ずれかに該当する場合には、その登録を消除…

この届出については、別紙様式１を参考とされたい。 オ 都道府県知事は、登録販売者が次の（ア）から（ウ）までのい ずれかに該当する場合には、その登録を消除…

・・ 26 別紙様式１ 自己点検項目 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 31 別紙様式２－１ 特定販売に関する事項に違反した者に係る違反…

２柱書を除く。）及び別紙様式１～４中「厚生労働大臣」を「地 方厚生（支）局長」に改める。

この届出については、別紙様式１を参考とされたい。 オ 都道府県知事は、登録販売者が次の（ア）から（ウ）までのい ずれかに該当する場合には、その登録を消除…

告方法＞： ＦＡＸ（別紙様式により報告） 〔インフルエンザ定点以外の医療機関用〕 （別添）インフルエンザに伴う異常な…

この届出については、別紙様式１を参考とされたい。 １．登録販売者制度について （１）～（６） （略） （７）登録販売者名簿の登録事項の変更等（…

19 別紙様式 １ 違反業者等報告書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 20 ２ ＧＭＰ／ＧＣＴＰ調査結果報告書 …

ライベートバンクは、別紙様式１により、必要な書類（契約書、同 意書、意思確認書、承諾書、品質管理手順書、収支報告書等）を添付の上、厚 生労働省健康局長宛てに…