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left（様式） 0（様式） 中古医療機器（販売、授与、貸与）事前通知書 製造販売業者○○○○株式会社 御中 作成日：○○○○年○○月○○日 …

別紙２ 00別紙２ 番　　　　　　　　　号　 　　年　　月　　日　 　　厚生労働大臣　　　　　　　　殿 開設者名　　　　　　　　(印) 〇〇病院…

災害時における救護病院指定に関する協定 岐阜市(以下「甲」という。)と〇〇病院(以下「乙」という。)とは、次のとおり協定を締結する。 (目的) 第…

委　任　状 令和　　年　　月　　日 住所　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 私は下記の者を代理人と定…

助産所自主点検表　（出張のみを除く） 点検年月日 　　年　　月　　日 施設名等 施設名： 所 在 地： 電話番号：　 開設者氏名 …

別添２ 医療ガス設備の保守点検指針 この指針は、病院及び患者を入院させるための施設を有する診療所（以下「病院等」という。）における医療ガス（酸素、亜酸化…

規則第１条の11第１項各号及び第９条の25各号に掲げる体制を 確保していることを証する書類 特定臨床研究に関する体制 規則第９条の25各号に掲げる体制…

特定臨床研究に関する研修の実績 １　研修会の実績 (1) 医師、歯科医師等の臨床研究を行う者に対する研修会 番号 研修会の名称 研修会の内容 参…

診療及び臨床研究並びに病院の管理及び運営に関する諸記録の管理方法に関する書類 計画・現状の別 １．計画 ２．現状 管理責任者氏名 管理担当者…

規則第１条の11第１項各号及び第９条の25各号に掲げる体制を 確保していることを証する書類 特定臨床研究に関する体制 規則第９条の25各号に掲げる体制…

特定臨床研究に関する計画の立案及び実施の実績 １　特定臨床研究を主導的に実施した件数 (1) 医師主導治験 番号 治験名 治験調整医師名 治験調…

番　　　　　　　　　号　 平成　　年　　月　　日　 　　厚生労働大臣　　　　　　　　殿 開設者名　　　　　　　　(印) 〇〇病院の臨床研究中核病院の…

他の病院又は診療所に対し、特定臨床研究の実施に関する相談に応じ、 必要な情報の提供、助言その他の援助を行つた実績 １　他の病院又は診療所に対して、特定臨…

番　　　　　　　　　号　 平成　　年　　月　　日　 　　厚生労働大臣　　　　　　　　殿 開設者名　　　　　　　　(印) 〇〇病院の業務に関する報告に…

別記様式 処方箋医薬品購入関係証明書 船舶所有者の住所 及び氏名又は名称 船長の氏名 船舶の種類、名称 及び総トン数 航行区域又は…

別記様式１ 「岐阜県医療通訳ボランティア斡旋事業」利用申込書・変更届出書＊ 公益財団法人岐阜県国際交流センター理事長　様 　「岐阜県医療通訳ボラン…

様式第14号(第11条関係) 　　年　　月　　日 　　(あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　 …

診療所・歯科診療所自主点検表 点検年月日 　　年　　月　　日 医療機関名等 医療機関名： 所 在 地： 電話番号：　 開設者氏名 …

様式第29号(第18条関係) 年　　月　　日　　　　 (あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　　…

様式第16号(第13条関係) 　　年　　月　　日 　(あて先)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所　　　　 管理者氏名　　　　　　　　　　…