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2024年9月3日

予防接種間違いに関する報告書 （Excel 41.2KB） excel

カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種

体重 　グラム （患者が乳幼児の場合に記載） 接種前の体温 …

2024年9月3日

予防接種後副反応疑い報告書 （PDF 161.2KB） pdf

カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種

有 ２　無 　グラム （患者が乳幼児の場合に記載） 接種前の体温 　　　度　　 　分 家族歴 　③　第　　　　　期（　　　　回目） 　④　第　　　…

2024年2月19日

予防接種後副反応疑い報告書 （PDF 1.8MB） pdf

カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種

　分 出生体重 　グラム 本剤との 因果関係 １ 関連あり　　２ 関連なし　　３ 評価不能 他要因（他の 疾患等）の可 能性の有無 １　有 …

2021年8月17日

予防接種後に発生した症状に関する報告書 （PDF 106.2KB） pdf

カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 予防接種の受け方

　月　 　日生 　グラム （患者が乳幼児の場合に記載） ワクチンの ロット番号 同時接種した ワクチン 同時接種した ワクチンの ロット番号 …