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2024年9月3日

予防接種後副反応疑い報告書 (PDF 161.2KB) pdf

・ 午後      時      分 本剤との 因果関係 1 関連あり  2 関連なし  3 評価不能 症  状 の 概 要 症 状 定期接…

2024年9月3日

予防接種間違いに関する報告書 (Excel 41.2KB) excel

午前 ・ 午後  時  分 出生体重  グラム (患者が乳幼児…

2021年8月17日

予防接種後に発生した症状に関する報告書 (PDF 106.2KB) pdf

午前 ・ 午後   時   分 1 有 2 無 出生体重 予   後 回復状況 今回報告する 症状の概要 発生時刻  1 回復している  …

2024年3月6日

結核患者入院・退院届出票 (Word 32.6KB) word

午前 ・ 午後   時   分 ) 退 院 時 の 病 状 X線所見 学会分類(…

2021年8月2日

結核患者入院・退院届出票 (PDF 104.5KB) pdf

午前 ・ 午後 時 分 ) 退 院 時 の 病 …

2024年2月19日

予防接種後副反応疑い報告書 (PDF 1.8MB) pdf

・ 午後      時      分 接種の状況 接 種 日 平成・令和  年  月  日  午前 ・ 午後  時  分 出生体重  グラム 本剤との…