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氏名 病 名 入 院 退 院 年月日 年 月 日 (入院した時間) ( 午前 ・ 午後 時…
世帯主の氏名 病 名 入 院 退 院 年月日 年 月 日 (入院した時間) ( 午前 ・ 午後 時…
歳 病 名 1. 2. 3. …
事情の内容 (疾病名) (該当理由) (予防接種不適当要因が生じた日) 年 月 日 (予防接種不適当要因が解…
と判断する理由 疾病名 理由 □ 骨髄移植手術 □ その他( ) (移植)手術日 年 月 日 …
歳 病 名 1. 2. 3. 医 …
医師の臨床診断や保険病名を制約するものではない。 ※19 パンデミックワクチン パンデミックワクチンは、実際にパンデミックが起こった際に、そのウイルスを…