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かかっていますか。（病名：　　　　　　　　　　　　　　 　　　） はい いいえ いいえ これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか。 症状…

氏名 病 　　　名 入 院 退 院 年月日 年　　　　　月　　　　日 （入院した時間） （　午前　・　午後　　　時…

世帯主の氏名 病 名 入 院 退 院 年月日 年 月 日 （入院した時間） （ 午前 ・ 午後 時…

事情の内容 （疾病名） （該当理由） （予防接種不適当要因が生じた日） 　　　　年　　　　月　　　　日　　　　 （予防接種不適当要因が解…

　　歳 病　名 １．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ２．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ３． …

と判断する理由 疾病名 理由　　□　骨髄移植手術 □　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） （移植）手術日　　 年　　　月　　　日 …

歳 病 名 １． ２． ３． 医 …

たりしましたか。 病名（　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） はい いいえ その病気を診てもらっている医師に今日の予…

医師の臨床診断や保険病名を制約するものではない。 ※19 パンデミックワクチン パンデミックワクチンは、実際にパンデミックが起こった際に、そのウイルスを…