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2021年8月17日

予防接種後に発生した症状に関する報告書 (PDF 106.2KB) pdf

) 2  入院 (病院名:             入院日   ・   ・   ・    退院日   ・   ・   ・    ) 3  後遺症 (    …

2024年2月19日

予防接種後副反応疑い報告書 (PDF 1.8MB) pdf

おそれ 5 入院 病院名: 医師名: 平成・令和    年   月   日 入院 / 平成・令和    年   月   日 退院 6 上記1~5に準じて重…

2024年9月3日

予防接種後副反応疑い報告書 (PDF 161.2KB) pdf

おそれ 5 入院 病院名: 医師名: 平成・令和    年   月   日 入院 / 平成・令和    年   月   日 退院 6 上記1~5に準じて重…