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所者が経費を負担した品目名 注. １　入所者が預り金から小遣い程度の引き渡しを受け、自己管理 している場合は「入所者所持金の自己管理」には含まれな…

り） （その他留意事項） ・乳児４人以上を受入れている場合、看護師・准看護師のうち1人を保育士としてｶｳﾝﾄする ・学校医、学校薬剤師、学校歯科医（各嘱託…

象事業 加算・減算の項目 該当 居宅介護 夜間早朝・深夜加算 ○ 同一建物減算 身体拘束廃止…

度がある場合に以下の項目を入力してください。 ①実績判定期間(必須) 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 …

項目 金額 手入力（必須入力）するセルです（※「社会福祉法人の財務諸表等電子開示システム」搭載版では、他シートを参照するための計算式が設…

見のための日常の観察項目等）の規定 ②発生時の対応（発生状況の把握、感染拡大の防止、医療機関や保健所、市町村の施設関係課等の機関との連携、医療措置、行政への…

見のための日常の観察項目等）の規定 ②発生時の対応（発生状況の把握、感染拡大の防止、医療機関や保健所、市町村の施設関係課等の機関との連携、医療措置、行政への…

　　　月　　　日 項　　　目 一昨年度認定 昨年度認定 　　円 　　 円 収 年金 …

席の有無 主な決議事項 特別の利害関係を有する 評議員の有無 定時評議員会 ② 評議員会の決議の省略 ⇒ （有の場合） 評議員全員の書面又は電磁的…

　　　検　　　　　　項　　　　　　目 適否 改　　　善　　　計　　　画 防火施 設 避難階段 施設 ①　直通階段、避難階段及び特別避難…

支出の部 項目 員数 単価 金額 項目 員数 単価 金額 入居費（施設使用料） 賃貸料 食費 食材費 光熱水費 …

号 [確認事項] 項　目 確　認　事　項 結　果 関　係　条　文 関　係　書　類 （設備の状況） １　必要な設備は設…

資産・負債関係項目 特記事項 １．事業収支計画 ※岐阜市有料老人ホーム設置運営指導指針　１０（４） ・有…

施設運営・管理関係項目 特記事項 １．職員の配置等 ※岐阜市有料老人ホーム設置運営指導指針　７（１） ア　職…

載し、該当箇所に必要事項を記入してください。 ８　算定している加算一覧 ９　給食の状況 １０　その他 　　連携施設　⇒　記載例以外の内容について連携して…

　　　　　　　　変更事項 　　　添付書類 事業の変更 役員定数の変更 基本財産の変更 条文の変更 事業の開始 事業廃止…

） （その他留意事項） ・乳児４人以上を受入れている場合、看護師・准看護師のうち1人を保育士としてｶｳﾝﾄする ・嘱託医、嘱託歯科医は計上しない …

り） （その他留意事項） ・乳児４人以上を受入れている場合、看護師・准看護師のうち1人を保育士としてｶｳﾝﾄする ・学校医、学校薬剤師、学校歯科医（各嘱託…