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法及び都市計画法等の適合状況を、申請までに確認してください。なお、申請書類において各法令の適合状況が確認できない場合は、事業所指定できません。（消防法については…

該当 …

D($AI$65="該当", $BA$72>=2), AND($AI$65="", $BA$72>=1), $AK$62="○")OR(AND($AI$65="…

うこととしますので、該当する事業所等運営法人におかれましては、遅滞なく報告いただきますようお願いいたします。 記 １　提出書類 ・別紙様式３（実績…

に対して上記②～④に該当する業務を実施している。 　 （主任相談支援専門員配置加算（Ⅱ）においては任意。ただし、その場合であっても、自事業所に他の 　 …

、加算の種類のうち、該当する番号を「該当番号」欄に記入する。 …

　氏名 ※該当者が複数名いる場合は、各々の氏名を記載すること。 ５　当該届出により算定する加算 ≪…

指定をできない場合に該当しないこと。（法第 38 条第 3 項で準用する法第 36 条第 3 項参照） 〈指定障害者支援施設の指定基準〉 …

項目」欄については、該当する番号に○を付してください。 2 　ここでいう常勤とは、「障害者の日常生活及び社会…

サービスの提供形態（該当部分に○） 介護サービス包括型 生活支援員の業務の外部委託の予定　　　有（月　　　時間）　・　無 外部サービス利用…

サービスの提供形態（該当部分に○） 介護サービス包括型 生活支援員の業務の外部委託の予定　　　有（月　　　時間）　・　無 外部サービス利用…

、加算の種類のうち、該当する番号を「該当番号」欄に記入する。 提供サービス 定員数 定員規模 …

夜勤職員配置体制加算該当状況 夜勤職員配置体制加算該当の有無 前年度の平均利用者数 　 夜勤を行…

区分」欄については、該当する番号に○を付してください。 注２　居住支援法人又は居住支援協議会との連携の計画等を示す文書を添付してください。 …

有・無 備考１　該当する資格を証する書類の写しを添付してください。指定医療機関等との連携により有資格者の 　　　　指導体制を整える場合は、関係機関との連携…

該当の有無区分 　　就労支援関係研修修了加算の該当状況　 ※下記に掲げる算定要件の…

指定をできない場合に該当しないこと。（法第 38 条第 3 項で準用する法第 36 条第 3 項参照） 〈指定障害者支援施設の指定基準〉 …

備の概要 設備基準上適合すべき項目等についての状況 備考 サービス提供上配慮すべき設備の概要 消火設備（消火器、自動火災報知設備、火災通報装置、スプリンクラ…

備考 　1　該当項目番号に○を付してください。 　2　変更内容が確認できる書類を添付してください。 　3　変更の日から10日以内に届け出てくださ…

と。△印については、該当する場合に提出すること。 居宅介護 重度訪問 介護 同行援護 行動援護 療養介護 生活介護 短期入所 重度障害者 等包括支援…