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2021年8月27日

様式第47号の2 指定自立支援医療機関指定更新申請書(病院又は診療所) (Word 19.6KB) word

標榜している診療科目 担当しようとする医療の種類 主として担当する医師 又は歯科医師の氏名 自立支援医療を行うために必要な体制及び設…

2021年8月27日

様式第46号の2 指定自立支援医療機関変更届出書(病院又は診療所) (Word 34.9KB) word

旧) 標榜している診療科目 (新) (旧) 主として担当する医師 又は歯科医師の氏名 (新) (旧) 主として担当する医師 又は歯科医師の経歴…

2021年8月27日

様式第39号 指定自立支援医療機関指定申請書(病院または診療所) (Word 37.0KB) word

標榜している診療科目 担当しようとする医療の種類 主として担当する医師 又は歯科医師の経歴 (別紙1) 自立支援医療を行うために必要な…

2021年6月28日

身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定 申請(未加入) (Word 21.7KB) word

研修又は勤務場所 診療科目等 勤務体系 年 月 ~ 年  月 年 か月間 年 月 ~ 年  月 年 か月間 …

2021年6月28日

身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定 申請(未加入) (PDF 146.5KB) pdf

研修又は勤務場所 診療科目等 勤務体系 年 月 ~ 年 月 年 か月間 年 月 ~ 年 月 年 か月…

2021年6月28日

身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定 申請(加入) (PDF 152.4KB) pdf

研修又は勤務場所 診療科目等 勤務体系 年 月 ~ 年 月 年 か月間 年 月 ~ 年 月 年 か月…

2021年6月28日

身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定 申請(加入) (Word 24.7KB) word

研修又は勤務場所 診療科目等 勤務体系 年 月 ~ 年  月 年 か月間 年 月 ~ 年  月 年 か月間 …