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者」、「サービス提供責任者」、「サービス管理責任者」、「相談支援専門員」、「従業者」 　　　と記載してください。 　　２．住所・電話番号は、自宅のものを記載…

[参考様式４　] （参考様式４） 実 務 経 験 証 明 書 様 　　　　年　　　　月　　　　日 施設又は事業所所在地及び名称 …

管理者、サービス管理責任者及び相談支援専門員の経歴書（参考様式3） 管理者、サービス管理責任者及び相談支援専門員の実務経験証明書（参考様式4） 管理者、サー…

及び児童発達支援管理責任者の経歴書（参考様式3） 管理者及び児童発達支援管理責任者の実務経験証明書（参考様式4） 管理者及び児童発達支援管理責任者に必要な資…

成研修、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等 0 …

の体制の確保にかかる責任者（「法令遵守責任者」）の選任 イ　業務が法令に適合することを確保するための規程（「法令遵守規程」）の整備 ウ　業務執行の状況の監査…

ス 管 理 責 任 者 は 、 施 設 障 害 福 祉 サ ー ビ ス 計 画 の 作 成 に 当 た っ…

援 管 理 責 任 者 は 、 児 童 発 達 支 援 計 画 の 作 成 に 当 た っ て は 、 適…

㈡ サービス提供責任者は、業務を行うに当たっては、利用者の自己決定の尊重を原 則とした上で、利用者が自ら意思を決定することに困難を抱える場合には、適切に …

する。 [別紙3　主任相談支援専門員配置加算] （体制様式　相談 別紙３） 　　年 　　月 　　日 主任相談支援専門員配置…

成研修、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等 0 …

む。）、サービス管理責任者、児童発達支援管理責任者、サー ビス提供責任者、その他研修等により専門的な技能を有すると認められる職 員（別紙１表５の例示を参…

する。 [別紙3　主任相談支援専門員配置加算] （体制様式　相談 別紙３） 　　年 　　月 　　日 主任相談支援専門員配置…

主任相談支援専門員配置 　１．なし　　２．Ⅱ　　３．Ⅰ 相談　別紙３ …

成研修、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等 0 …

成研修、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメン ト研修の受講支援等 研修の受講やキャリア段位制度と人事考課との連動 エルダー・メンター（仕事や…

サービス管理責任者欠如 　１．なし　　２．あり …

２　児童発達支援管理責任 　　　者等の配置の状況 （共生型サービス体制強化加算を算定する場合） 児童発達支援管理責任者 人 保育士又は児…

者 (サービス管理責任者) 評 価 結 果 当該サービスの継続利用に係る適否　　□ 適　　□ 不適 （理由） 適の場合 利用…

成研修、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等 0 …