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医師、歯科医師の指定年月日は、原則として、審査部会開催の翌月初日になります。 審査部会は、原則奇数月第4月曜日に開催します。申請書類は奇数月の10日までに…

けた医療機関等の指定年月日は、原則として、審査部会開催の翌月初日になります。 審査部会は、原則奇数月第4月曜日に開催します。 指定申請・指定更新等の書類は、…

※　　　　年　　月　　日時点 受給者証番号 氏名 在宅支援の開始日 在宅支援の実施（予定）内容 在宅支援の理由 在宅でのサービス利用による支…

令和 年 月 日 法人名 代表者…

サービス提供年月 受給者番号 氏名 当初 修正後 差額 支払い月 請求額 自己負担 請求額 自己負担 請求額 自己負担 （過誤調整月…

、実施した直 近の年月日、実施した評価機関の名称、評価結果の開示状況)等の利 用申込者が施設を選択するために必要な重要事項について、障害児の 障害の特性に…

児相談支援の提供開始年月日 ⑤ 指定障害児相談支援に係る苦情を受け付けるための窓口 なお、利用申込者の承諾を得た場合には当該書面に記載すべき事 項を電…

有無、実施した直近の年 月日、実施した評価機関の名称、評価結果の開示状況)等の利用申込 者が施設を選択するために必要な重要事項について、障害児の障害の 特…

者の代表者の氏名、生年月日、住所、職名 イ　法令を遵守するための体制の確保にかかる責任者（「法令遵守責任者」）の氏名、生年月日 ウ　業務が法令に適合すること…

令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 …

算書 （自）令和　年　月　日　　（至）令和　年　月　日 （単位：円）　 別紙１ 勘定科目 当年度決算(A) 前年度決算(B) 増減(A)-(B) 就労…

務形態一覧表（　　　年　　　月分） 職 　種 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2…

（旧） 生年月日 （新） （旧） 職名 （新） （旧） 訪問看護 ステーション等 名称 （新） （旧） 所在地 （…

と。 ※ 令和 年 月 日 （確認用） 提出前のチェックリスト ・ 以下の項目にオレンジ色の「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合、当該…

　　年　　月　　日 　（あて先）岐　阜　市　長 （申請者） 所在地 医療機関名 代表者氏名 　　　　　　　 電話番…

　　年　　月　　日 　（あて先）岐　阜　市　長 （届出者） 所在地 医療機関名 代表者氏名 　　 電話番号 …

　　年　　月　　日 　（あて先）岐　阜　市　長 （届出者） 所在地 医療機関名 代表者氏名 　　　 電話番号 …

　　年　　月　　日 　（あて先）岐　阜　市　長 （申請者） 所在地 医療機関名 代表者氏名 　　　　　　　 電話番…

令和 年 月 日 （法人名） （代表者名）

令和 年 月～令和 年 月 （ ヶ月） 対象外 入力済 入力済 入力済 …