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申を受けた医師の指定年月日は、原則として、審査部会開催の翌月初日になります。 審査部会は、原則奇数月第4月曜日に開催します。申請書類は奇数月の10日までに…

けた医療機関等の指定年月日は、原則として、審査部会開催の翌月初日になります。 審査部会は、原則奇数月第4月曜日に開催します。 指定申請・指定更新等の書類は、…

令和 年 月 日 法人名 …

者の代表者の氏名、生年月日、住所、職名 イ　法令を遵守するための体制の確保にかかる責任者（「法令遵守責任者」）の氏名、生年月日 ウ　業務が法令に適合すること…

令和 年 月 日 ２ 届出を行う理由 ・①～⑥のうち、届出を行うすべての項目に○印を記入するこ…

令和 年 月 日 （法人名） （代表者名）

　　年　　月　　日 通院支援加算に関する届出書 １　施設の名称 …

受付日時 　　年　　月　　日（　）午前・午後　　時　　分～午前・午後　　時　　分 受付方法 □ 面談　　　□ 電話　 □ その他（　　　　　　　　　…

　 　　年 　　月 　　日 機能強化型（継続）サービス利用支援費・機能強化型（継続）障害児支援利用援助費に関する届出書 １　事業所名 ２…

令和 年 月 日 …

年　　月　　日 地域生活支援拠点等に関連する加算の届出 …

　 　　年 　　月 　　日 機能強化型（継続）サービス利用支援費・機能強化型（継続）障害児支援利用援助費に関する届出書 １　事業所名 ２…

１ 　　年　　月　　日 強度行動障害児支援加算に関する届出書 （児童発達支援・居宅訪問型児童発達支援・保育所等訪問支援） 事業所・施設の名称…

令和 年 月 日 法人名 …

令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 …

　　年　　月　　日 ピアサポート体制加算に関する届出書 １　事業所名…

　　年　　月　　日 訪問支援員に関する届出書 (訪問支援員特別加算・多職種連携加算・ケアニーズ対応加算関係) …

　　年 　　月 　　日 別紙０－１ 特定事業所加算に係る届出書（居宅介…

就職年月日 就　職　先 ６月を経過した日 届出時点の継続状況…

果報告書 提出年月日　　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市福祉事務所長 届出者　所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名 　　…