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医師、歯科医師の指定年月日は、原則として、審査部会開催の翌月初日になります。 審査部会は、原則奇数月第4月曜日に開催します。申請書類は奇数月の10日までに…

けた医療機関等の指定年月日は、原則として、審査部会開催の翌月初日になります。 審査部会は、原則奇数月第4月曜日に開催します。 指定申請・指定更新等の書類は、…

指定の取消し処分年月日等 処分年月日　令和5年4月14日（金曜日） 指定取消日　令和5年4月19日（水曜日）処分理由 （1）人員基準違反（児童福祉法第…

令和 年 月 日 法人名 代表者…

災害－１１ 年　　　月　　　日　　 記入者（本人または代筆者氏名）：　　　　　　　　　（続柄：　　　　） 00年　　　月　　　日　　 記入者（…

情報（氏名、住所、生年月日、性別、電話番号その他の連絡先、 避難支援を必要とする事由）は、日頃の見守りや災害時の避難支援の用途に限定して、市 や避難支援関係…

災害－１１ 年　　　月　　　日　　 記入者（本人または代筆者氏名）：　　　　　　　　　（続柄：　　　　） １　わたしのこと ■本人情報…

ふりがな 生 年 月 日 年 月 日 血 液 型 氏名 住所 〒 − 性別 …

履歴 版数 発行年月日 備考 1.0 2017年 12月 7日 初版発行 2.0 2018年 3月 30日 アナログカメラ及びインターネット接続に対…

の設置者 ・指定年月日 等 《報酬及び介護給付費等算定に係る体制に関する届出等》 １ 報酬 サービス提供時の報酬の算定については、…

評価依頼書 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 所在地 法人名 代表者職氏名 　下記のとおり、就労選択支援事業を実施す…

有無、実施した直近の年 月日、実施した評価機関の名称、評価結果の開示状況)等の利用申込 者が施設を選択するために必要な重要事項について、障害児の障害の 特…

令和　　　年　　　月　　　日 事業所番号 事 業 所 名 〇 申請日から遡って過去３年間におい…

令和 年 月 日 法人 法人名 法人の所在地 〒( ) …

、実施した直 近の年月日、実施した評価機関の名称、評価結果の開示状況)等の利 用申込者が施設を選択するために必要な重要事項について、障害児の 障害の特性に…

（報告年月日） 年　　月　　日 （報告先）　岐阜市障害者総合支援協議会 相談支援事業所名 担当相談支援専門…

フリガナ 生年月日 　　年　　月　　日 氏名 住所 （郵便番号　　　－　　　） 電話番号 主な職歴等 年　月　～　年　月 勤務先等 職…

児相談支援の提供開始年月日 ⑤ 指定障害児相談支援に係る苦情を受け付けるための窓口 なお、利用申込者の承諾を得た場合には当該書面に記載すべき事 項を電…

、サービス種類、指定年月日） ・ ・ ・ ・ ・ …

情報 ※ 氏名、生年月日、登録番号、取消年月日、取消事由、児童生徒性暴力等の類型（教育職員等児童生徒性暴力等防 止法第２条第３項第○号）等 確認後の対応 …