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医師、歯科医師の指定年月日は、原則として、審査部会開催の翌月初日になります。 審査部会は、原則奇数月第4月曜日に開催します。申請書類は奇数月の10日までに…

けた医療機関等の指定年月日は、原則として、審査部会開催の翌月初日になります。 審査部会は、原則奇数月第4月曜日に開催します。 指定申請・指定更新等の書類は、…

※　　　　年　　月　　日時点 受給者証番号 氏名 在宅支援の開始日 在宅支援の実施（予定）内容 在宅支援の理由 在宅でのサービス利用による支…

指定の取消し処分年月日等 処分年月日　令和5年4月14日（金曜日） 指定取消日　令和5年4月19日（水曜日）処分理由 （1）人員基準違反（児童福祉法第…

令和 年 月 日 法人名 代表者…

い。 ・氏名、生年月日、住所、電話番号 ・メールアドレス ・顔写真（ファイル形式：JPG ・ PNG ・ BMP） ・学歴、職歴 ・普通自動…

有無、実施した直近の年 月日、実施した評価機関の名称、評価結果の開示状況)等の利用申込 者が施設を選択するために必要な重要事項について、障害児の障害の 特…

児相談支援の提供開始年月日 ⑤ 指定障害児相談支援に係る苦情を受け付けるための窓口 なお、利用申込者の承諾を得た場合には当該書面に記載すべき事 項を電…

、実施した直 近の年月日、実施した評価機関の名称、評価結果の開示状況)等の利 用申込者が施設を選択するために必要な重要事項について、障害児の 障害の特性に…

（報告年月日） 年　　月　　日 （報告先）　岐阜市障害者総合支援協議会 相談支援事業所名 担当相談支援専門…

者の代表者の氏名、生年月日、住所、職名 イ　法令を遵守するための体制の確保にかかる責任者（「法令遵守責任者」）の氏名、生年月日 ウ　業務が法令に適合すること…

令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 …

算書 （自）令和　年　月　日　　（至）令和　年　月　日 （単位：円）　 別紙１ 勘定科目 当年度決算(A) 前年度決算(B) 増減(A)-(B) 就労…

評価依頼書 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 所在地 法人名 代表者職氏名 　下記のとおり、就労選択支援事業を実施す…

、サービス種類、指定年月日） ・ ・ ・ ・ ・ …

令和　　　年　　　月　　　日 事業所番号 事 業 所 名 〇 申請日から遡って過去３年間におい…

令和 年 月 日 法人 法人名 法人の所在地 〒( ) …

フリガナ 生年月日 　　年　　月　　日 氏名 住所 （郵便番号　　　－　　　） 電話番号 主な職歴等 年　月　～　年　月 勤務先等 職…

（旧） 生年月日 （新） （旧） 職名 （新） （旧） 訪問看護 ステーション等 名称 （新） （旧） 所在地 （…

　　年　　月　　日 　（あて先）岐　阜　市　長 （届出者） 所在地 医療機関名 代表者氏名 　　 電話番号 …