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医師、歯科医師の指定年月日は、原則として、審査部会開催の翌月初日になります。 審査部会は、原則奇数月第4月曜日に開催します。申請書類は奇数月の10日までに…

けた医療機関等の指定年月日は、原則として、審査部会開催の翌月初日になります。 審査部会は、原則奇数月第4月曜日に開催します。 指定申請・指定更新等の書類は、…

指定の取消し処分年月日等 処分年月日　令和5年4月14日（金曜日） 指定取消日　令和5年4月19日（水曜日）処分理由 （1）人員基準違反（児童福祉法第…

※　　　　年　　月　　日時点 受給者証番号 氏名 在宅支援の開始日 在宅支援の実施（予定）内容 在宅支援の理由 在宅でのサービス利用による支…

令和 年 月 日 法人名 代表者…

サービス提供年月 受給者番号 氏名 当初 修正後 差額 支払い月 請求額 自己負担 請求額 自己負担 請求額 自己負担 （過誤調整月…

い。 ・氏名、生年月日、住所、電話番号 ・メールアドレス ・顔写真（ファイル形式：JPG ・ PNG ・ BMP） ・学歴、職歴 ・普通自動…

してあります次の判定年月までに手帳と写真をもって障がい福祉課で手続きを してください。 ＜変更手続等＞  次のような場合は、手帳をもって手続きをしてくださ…

児相談支援の提供開始年月日 ⑤ 指定障害児相談支援に係る苦情を受け付けるための窓口 なお、利用申込者の承諾を得た場合には当該書面に記載すべき事 項を電…

有無、実施した直近の年 月日、実施した評価機関の名称、評価結果の開示状況)等の利用申込 者が施設を選択するために必要な重要事項について、障害児の障害の 特…

、実施した直 近の年月日、実施した評価機関の名称、評価結果の開示状況)等の利 用申込者が施設を選択するために必要な重要事項について、障害児の 障害の特性に…

（報告年月日） 年　　月　　日 （報告先）　岐阜市障害者総合支援協議会 相談支援事業所名 担当相談支援専門…

者の代表者の氏名、生年月日、住所、職名 イ　法令を遵守するための体制の確保にかかる責任者（「法令遵守責任者」）の氏名、生年月日 ウ　業務が法令に適合すること…

令和 年 月 日 法人名 代表者 職名 …

算書 （自）令和　年　月　日　　（至）令和　年　月　日 （単位：円）　 別紙１ 勘定科目 当年度決算(A) 前年度決算(B) 増減(A)-(B) 就労…

、サービス種類、指定年月日） ・ ・ ・ ・ ・ …

令和　　　年　　　月　　　日 事業所番号 事 業 所 名 〇 申請日から遡って過去３年間におい…

令和 年 月 日 法人 法人名 法人の所在地 〒( ) …

評価依頼書 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 所在地 法人名 代表者職氏名 　下記のとおり、就労選択支援事業を実施す…

務形態一覧表（　　　年　　　月分） サービス種類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） …