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[参考様式９] （参考様式９） （介護予防・日常生活支援総合事業用） 誓　約　書 　　　　　年 　月…

[経過記録] 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第１号介護予支援事業）経過記録（サービス担当者会議の要点を含む） …

[①事前・事後アセスメント票] 運動器機能向上事業 事前・事後アセスメント票　 ふりがな 男・女 氏名 …

[③自己確認票] 運動器機能向上事業 運動器機能向上事業 自己確認票　 …

[評価表] 　　　　　　　介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）　　サービス評価表　　　　　　　　　 評価日 利用…

[参加者報告書] 運動器機能向上事業・認知症予防事業 記　入　見　本 運動器機能向上事業・認知症予防事業 参加者報告書 参…

[Sheet1] 認知症予防事業 自己確認票　 氏　名 家でも脳の活性化をしよう！ （例）散…

[②指導経過記録票] 運動器機能向上事業 指導経過記録票 ふりがな 男･女 生年月日 大・昭 年 月 …

[1か月用] 認知症予防事業 個人活動チェック表 氏名 月分 得点 5点 ４点 ３点 ２点 １点 　第　　　回目 　　　　…

[1] 令和 年 月 サービス予定及び実績報告票 …

[参加者報告書] 認知症予防事業 （　　　　　　）月分　実施プログラム報告書 事業所名 年月日 プログラム実施内容 1 ・歌 ・メインメニュー …

[第１号様式] 様式第1号（第3条―第5条関係） 介護予防・日常生活支援総合事業　事業所指定（更新）申請書 …

[参考様式６] （参考様式６） 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 事業所又は施設名 申請する事業の種類 措 置…

[参考様式５] （参考様式５） 設備・備品等一覧表 事業の種類（ 　　　　　　　　　　 …

[参考様式３] （参考様式3） 平面図 事業所・施設の名称 展示コーナー …

[参考様式１] （参考様式１） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （　　　　年　…

[Sheet1] 介護予防・日常生活支援総合事業　短期集中予防サービス　通所型サービスＣ事業について Ｑ＆Ａ Q A Q１ グループホーム共…

[第2号様式] 様式第2号（第5条関係） 介護予防・日常生活支援総合事業　変更届出書 　　　　　年　　　月　　　日 (あて先）岐阜市長 …