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事業所名 代表者 （あて先）岐阜市長 連絡先 …

防・日常生活支援総合事業所向け （該当に○を付け、対応する別紙①（別シート）を添付してください。） [別紙①] （別紙①：介護予防・日常生活支援…

定施設入居者生活介護事業所 □ 指定を受けている □ 指定を受けていない …

人保健施設 2事業所の概要 法人名 介護療養型医療施設 事業所（施設）名 事業所番号 介護医…

定施設入居者生活介護事業所 □ 指定を受けている 介護保険事業所番号　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □ 指定を受けて…

を受けている 事業所の番号　（ ） □ 指定を受ける予定はない 介護サービス情報 　　　（特定施設入居者生活介護事…

者報告書 事業所名 事業所名　　○　○　デイ 平成　　　年　　　月　～　平成　　　年　　　月　 　　 教室の定員（　　　人）…

会議の開催、サービス事業所や家族との調整などを記入する。 2 　サービス担当者会議を開催した場合には、会議出席者（所属（職種）氏名）、検討した内容等を記入する…

事業所名 生年月日 大・昭 年 月 日生 報告担当者 痛みの部位と程度 運動に際…

年 月 日生 事業所名 氏名 全体 の 目標 個別運動 プログラム 目標 《プログラム作成…

ログラム報告書 事業所名 年月日 プログラム実施内容 1 ・歌 ・メインメニュー ・運動・体操（　　　　　　） （　　　　　　　　　　　　　　…

居宅介護支援事業所名 予防訪問介護Ⅱ …

　 指定を受けている事業所とは別会場での開催は認められるか？ 指定申請の際、介護事業所の指定を受けている事業所とは別会場で事業を行う場合は、その会場について内容…

事業所・施設名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 職種 勤務 形態 氏名 第１週 第２週 …

る措置の概要 事業所又は施設名 申請する事業の種類 措 置 の 概 要 １ 利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の…

）　 事業所名・施設名（ 　　　　　　　　　　 ）　 設備等一覧 …

平面図 事業所・施設の名称 展示コーナー 　調理室 　談話室 　相…

す。 介護保険事業所番号 2 1 指定内容を変更した事業所 名称 所在地 事業の種類 訪問介護相当サービス事業 通所介護相当サービス…

常生活支援総合事業　事業所指定（更新）申請書 　　　年　　　月　　　日 （あて先）岐阜市長　 …