嘱託医師又は 病院・診療所の別 氏名又は名称 住所 嘱託医師 病院又は診療所 （医療法施行規則第15条の2第2項） 病…
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2024年9月12日
病院(診療所・助産所)開設許可(届出)事項変更届 様式第4号 （Word 16.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
病院(診療所・助産所)開設許可(届出)事項変更届 病院(診療所・助産所)の開設許可(届出)事項の一部を変更したので、医療法施行令第4条第…
2024年4月10日
岐阜市における障害を理由とする差別の解消の推進に関する対応要綱 （Word 36.2KB） word
心身の機能の障害（難病等により起因する障害を含む。）をいう。以下同じ。）を理由として、障害者（法第2条第1号に規定する障害者をいう。以下同じ。）を障害者でない者…
2024年4月1日
岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種に関する医師意見書 （Word 19.8KB） word
と判断する理由 疾病名 理由 □ 骨髄移植手術 □ その他（ ） （移植）手術日 年 月 日 …
2024年4月5日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （Word 27.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 エックス線装置装備届出書 下記のとおりエックス…
2024年4月3日
診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 様式第15号 （Word 20.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 下記のとお…
2024年4月3日
診療用粒子線照射装置装備届出書 様式第15号の2 （Word 21.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 診療用粒子線照射装置装備届出書 下記のとおり診療用粒子…
2024年4月3日
診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 （Word 24.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 診療用放射線照射装置装備届出書 下記のとおり診…
2024年4月3日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （Word 22.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 診療用放射線照射器具装備届出書 下記のとおり診療用放射…
2024年4月3日
診療用放射線照射器具使用予定届出書 様式第18号 （Word 15.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 診療用放射線照射器具使用予定届出書 下記のとおり物…
2024年4月3日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （Word 20.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 放射性同位元素装備診療機器装備届出書 下記のとおり放射…
2024年4月1日
申請書様式 （Word 33.0KB） word
※被接種者が上記の疾病にかかっていたことや、やむを得ず定期の予防接種を受けることができなかったと判断した理由等を記載した医師の診断書や、当該者の接種歴等を添付し…
2024年4月3日
診療用放射性同位元素使用予定届出書 様式第21号 （Word 16.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 診療用放射性同位元素 …
2024年4月3日
診療用高エネルギー放射線発生装置等変更届出書 様式第23号 （Word 16.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 診療用高エネルギー放射線発生装置 …
2024年4月3日
診療用高エネルギー放射線発生装置（診療用粒子線照射装置）廃止届出書 様式第25号 （Word 15. word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 診療用高エネルギー放射線発生装置 …
2024年4月3日
診療用放射線照射装置廃止届 様式第26号 （Word 16.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 診療用放射線照射装置廃止届出書 下記のとお…
2024年4月3日
診療用放射性同位元素廃止届出書 様式第29号 （Word 16.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 診療用放射性同位元素 …
2024年4月3日
診療用放射性同位元素廃止後の措置届出書 様式第30号 （Word 16.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
)岐阜市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 診療用放射性同位元素 …
2024年4月1日
岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種費用助成金交付申請書（様式第1号） （Word 22.4KB word
ついて必要な情報（疾病の状況等）があるときは、岐阜市長がその情報を関係医療機関等に問い合わせること及び下記の接種医療機関に提供することに同意します。 接種対象…
2024年4月3日
病院(診療所・助産所)開設者死亡(失そう)届 様式第9号 （Word 15.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
― 病院(診療所・助産所)開設者死亡(失そう)届 開設者が死亡した(失そうの宣告を受けた)ので、医療法第9条第2項の規定により次のとおり届け…
