相談支援事業者名 保護者氏名 本人との続柄 障害福祉サービス受給者証番号 利…
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2021年6月9日
サービス等利用計画・障害児支援利用計画 一式（ルビあり） （Excel 77.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
相談支援事業者名 保護者氏名 本人との続柄 障害福祉サービス受給者証番号 利…
2025年3月13日
【参考様式】長期療養特例 対象者該当理由書 （Word 21.8KB） word
歳 ヶ月） 保護者氏名 被接種者との続柄（ ） 疾病等、特別な 事情の内容 （疾病名） （該当理由） （予防接種不適当…
2021年6月9日
モニタリング報告書 一式 （Excel 48.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
相談支援事業者名 保護者氏名 本人との続柄 障害福祉サービス受給者証番号 利…
2021年6月9日
サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案 一式 （Excel 70.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
相談支援事業者名 保護者氏名 本人との続柄 障害福祉サービス受給者証番号 …
2021年6月9日
サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案 一式（ルビあり） （Excel 125.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
相談支援事業者名 保護者氏名 本人との続柄 障害福祉サービス受給者証番号 …
2021年6月9日
モニタリング報告書 一式（ルビあり） （Excel 76.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
相談支援事業者名 保護者氏名 本人との続柄 障害福祉サービス受給者証番号 利…
2024年4月17日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 （PDF 250.5KB） pdf
**-**** 保護者氏名 岐阜市 太郎 接種医療機関 医療法人▲▲ ○○医院 予防接種の種類 接種日 接種金額 Hib（ヒブ）感染症 初回（１…
2021年8月9日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) （Word 22.3KB） word
連絡先 保護者氏名 接種医療機関 予防接種の種類 接種日 接種金額 年 月 日 円 年 月 日 円 …
2024年9月30日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 194.8KB） pdf
* ） 5 保護者氏名 岐阜市 太郎 （申請者の名前を記入） 6 岐阜市で受けられない理由 里帰…
2024年9月30日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
） 5 保護者氏名 ※記入しない 6 岐阜市で受けられない理由 かか…
2024年3月21日
別添3 （PDF 4.7MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
－ ９ 保護者氏名 １０ 保護者住所 （９、１０は患者が未成年の場合のみ記入） 電話（ ） － 11 症 …
2021年8月17日
予防接種後に発生した症状に関する報告書 （PDF 106.2KB） pdf
を 受けた者） 保護者氏名 電話番号 年 月 日生 グラム （患者が乳幼児の場合に記載） ワクチンの ロット番号 同時接種した …
