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2026年3月30日

軽費老人ホーム・生活支援ハウス指導監査事前提出調書3 (Excel 35.9KB) excel

医療機関名 医療機関名 (公営・私営の別) (公営・私営の別) (公…

2021年8月27日

様式第46号の2 指定自立支援医療機関変更届出書(病院又は診療所) (Word 34.9KB) word

診療所) 保険医療機関 名称 所在地 〒 電話番号 開設者 住所 (新) 〒 電話番号 (旧) 〒 電話番号 氏名又…

2021年8月27日

様式第39号 指定自立支援医療機関指定申請書(病院または診療所) (Word 37.0KB) word

診療所) 保険医療機関 名称 所在地 〒 電話番号 開設者 住所 〒 電話番号 氏名又は名称 生年月日 職名…

2026年3月30日

特別養護老人ホーム・養護老人ホーム指導監査事前提出調書3 (Excel 52.1KB) excel

医療機関名 診療科目 給与 本俸 円 円 円 円 昨年度総支給額…

2026年4月8日

【二次及び三次予防接種】令和8年度予防接種請求書 (Excel 33.7KB) excel

市以下を入力) 医療機関名 氏名 電話番号 B型肝炎1回 件 B型肝炎2回 件 B型肝炎3回 …

2025年3月6日

【別添1】別記様式1~3 (Word 41.0KB) word

  月  日 ( 医 療 機 関 名 等 )                      ( 代 表 者 職 氏 名 )                …

2026年4月7日

【岐阜市医師会員】令和8年度予防接種請求内訳書 (Excel 36.3KB) excel

市以下を入力) 医療機関名 氏名 電話番号 B型肝炎1回 件 B型肝炎2回 件 B型肝炎3回 …

2026年4月7日

【岐阜市医師会員以外】令和8年度予防接種請求書 (Excel 36.4KB) excel

市以下を入力) 医療機関名 氏名 電話番号 B型肝炎1回 件 B型肝炎2回 件 B型肝炎3回 …

2025年3月21日

身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定 変更届 (Word 15.6KB) word

所在地 医療機関名 代表者氏名     電話番号       身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の      …

2025年3月21日

身体障害者福祉法第15条第1項指定医師 辞退 (Word 16.6KB) word

所在地 医療機関名 代表者氏名    電話番号 身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定について(辞退) …

2025年3月21日

口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師 word

所在地 医療機関名 代表者氏名     電話番号 口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書…

2025年3月21日

口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師 word

所在地 医療機関名 代表者氏名    電話番号 口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する 「歯科医師による診断…

2025年3月24日

口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師 word

所在地 医療機関名 代表者氏名         電話番号 口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する 「歯科医師によ…

2025年3月24日

身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定 新規申請 (Word 24.0KB) word

所在地 医療機関名 代表者氏名         電話番号 身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の 指定について(申請…

2026年4月16日

定期予防接種の実施について|岐阜市公式ホームページ-Gifu city html

、 5.記載日、6.医療機関名、 7.医師の氏名 【参考様式】長期療養特例 該当理由書 (Word 16.2KB) ワクチン接種後の副反応について 予防接…

2026年3月23日

予防接種間違いに関する報告書 (Excel 89.5KB) excel

接種者 医療機関名 所在地 接種者 電話番号 接種場所 (   …

2026年3月18日

大腸がん検診委託医療機関一覧 (PDF 317.2KB) pdf

) 地区 医療機関名 所在地 電話 地区 医療機関名 所在地 電話 いなば内科 伊奈波通1-51 263-0178 あんどう内科クリニック 東駒爪町…

2025年9月2日

岐阜市と市内8医療機関は、災害時における救護病院指定に関する協定を締結しました。(2025年4月18日)|岐阜市公式ホームページ-Gifu city html

関) 医療機関名 所在地 岩砂病院・岩砂マタニティ 岐阜市八代1-7-1 笠松病院 岐阜市中鶉3-11 …

2024年9月13日

「療養証明書」発行申請書 (Word 119.5KB) word

る検査を 実施した医療機関名 □ 医療機関(医療機関名:                     ) □ 保健所 (岐阜市 岐阜 西濃 関 可茂 東濃 …

2024年9月13日

「療養証明書」発行申請書 (PDF 547.3KB) pdf

検査を 実施した医療機関名 □ 医療機関(医療機関名: ) □ 保健所 (岐阜市 岐阜 西濃 関 可茂 東…

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