２） サービス提供日 年 月 日 事業所名 利用者名 担当者 時間 ～ ～ ～ 上記サービス提供を受けました。 氏名 印…
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2025年10月29日
（様式）ケース会議記録・サービス提供記録 （Excel 21.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
サービス提供日 年 月 日 事業所名 利用者名 担当者 支援計画内容 …
2025年5月15日
介護保険負担限度額認定申請書 兼 同意書 （Excel 37.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
月 日 年 月 日 年 月 日 □ 預貯金等限度額超過 …
2025年5月26日
助産所 自主点検表 （Word 61.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
点検年月日 年 月 日 施設名等 施設名： 所 在 地： 電話番号： 開設者氏名 点検者氏名 …
2025年5月15日
介護保険負担限度額認定申請書 兼 同意書 記入例 （Excel 42.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
月 日 年 月 日 年 月 日 □ 預貯金等限度額超過 …
2025年5月26日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 88.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
点検年月日 年 月 日 医療機関名等 医療機関名： 所 在 地： 電話番号： 開設者氏名 点検者氏名 …
2025年5月19日
2．出店概要書（様式第2号） （Word 23.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 第37回全国健康福祉祭（愛称：ねんりんピック岐阜2025）
代表者生年月日 年 月 日 所在地 〒 連絡先 【電話】 【FAX】 【Email】 出店担当者 【氏名】 …
2025年5月16日
児童発達支援自己評価・保護者評価（別紙1～別紙5） （Excel 35.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
者向け自己評価表作成日 年 月 日 ○ 分析結果 事業所の強み（※）だと思われること ※より強化・充実を図ることが期待されること 工夫して…
2025年5月16日
新しいウィンドウで開きます excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
者向け自己評価表作成日 年 月 日 ○ 分析結果 事業所の強み（※）だと思われること ※より強化・充実を図ることが期待されること 工夫して…
2025年6月10日
補助事業等実績報告書(様式第4号) （Word 16.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい者福祉生活支援情報
します。 指令年月日 年 月 日 指令番号 岐阜市指令福障 第 号 補助事業等の名称 岐阜市成年後見制度利用支援事業後見人等報酬補助事…
2025年6月6日
補助金等概算払(前金払)請求書(様式第6号) （Word 16.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい者福祉生活支援情報
します。 指令年月日 年 月 日 指令番号 岐阜市指令福障 第 号 補助事業等の名称 岐阜市成年後見制度利用支援事業後見人等報酬補助…
2025年6月18日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （Word 21.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
予定使用開始年月日 年 月 日 放射性同位元素装備診療機器使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要 主要構造部等の構造…
2025年6月18日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （PDF 184.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用放射 線照射器具 使用室の放 射線障害の 防止に関す る構造設備 の概要 使用室の天井…
2025年6月18日
診療用放射性同位元素廃止届出書 様式第29号 （PDF 74.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
止 し た 年 月 日 年 月 日 廃 止 の 理 由 廃 止 し た 診 療 用 放 射 性 同 位 元 素…
2025年6月18日
(様式6)団体概要書 （Excel 28.0KB） excel
設 立 年 月 日 年 月 日 構成員の人数 人 資 本 金（法人の場合） 円 提 携 団 体 （他団体と連携して管…
2025年6月18日
診療用放射性同位元素廃止後の措置届出書 様式第30号 （PDF 78.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
止 し た 年 月 日 年 月 日 診療用放射性同位 元素による汚染の 除去に関する措置 措 置 年 月 日 年 月 日 汚染除…
2025年6月18日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （Word 26.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
予定使用開始年月日 年 月 日 診療用放射線照射器具使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要 使用室の天井、床、周囲の壁、出入口の扉…
2025年6月18日
病院(診療所・助産所)休止(廃止、再開)届 様式第8号 （PDF 52.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
止(廃止・再開)年月日 年 月 日 5 休止予定期間 年 月 日 から 年 月 日 6 廃止後の診療録(助産録)の保存先 …
