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　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　　分　(訪問　・　電話) 令和　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　　分 (訪問　・　電話) …

　・　午後　　　　　時　　　　　分から 午前　・　午後　　　　　時　　　　　分まで 活動サポーター名 　　　　※２ …

・　午後　　　　　　時　　　　　　分 本剤との 因果関係 １ 関連あり　　２ 関連なし　　３ 評価不能 症　　状 の 概 要 症 状 定期接…

午前 ・ 午後　 時　　分 出生体重 　グラム （患者が乳幼児…

　年　　月　　日　　時　　分　現在） 市所管課 施 設 情 報 事業所・施設種別 事業所・施設名 所在地 岐阜市 …

　日（　　曜日）　　時　　分から 00２　場所　　　　 ３　主催団体　　　　自治会連合会 00４　行事内容（式次第等を簡潔に） 　　　　　　　　　　…

開始時間　　　　　　時　　分から ３　場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ４　主催団体　　　　自治会連合会　　　　　　　　 ５　行事内容（式次第…

・　午後　　　　　　時　　　　　　分 接種の状況 接　種　日 平成・令和　　年　　月　　日　 午前 ・ 午後　 時　　分 出生体重 　グラム 本剤との…

　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　　分 日時：令和　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　　分 支援の方法：　訪問　…

　） 開所時間 時 分～ 時 分 時 分～ 時 分 １号認定園児の休業日 春　期　休　業 （年度末・年度始） 　　　　　　 …

月 日（ ） 時 分～ 時 分 2 派遣場所 3 派遣された アドバイザー 4 助言等…

　） 開所時間 時 分～ 時 分 時 分～ 時 分 １号認定園児の休業日 春　期　休　業 （年度末・年度始） 　　　　　　 …

午前　・　午後　　　時　　　分　） 退 院 時 の 病 状 Ｘ線所見 学会分類（…

定時間 （ 時 分 ～ 時 分 ） 平均人数 最少時人数（休憩者等を除く） 看護職員 人 …

（ ）午前・午後 時 分～午前・午後 時 分 受 付 方 法 □ 面談 □ 電話 □ その他（ …

　午前・午後　　　　時　　　分 対象者の状況 □死亡（死亡日時：　　年　　月　　日　　　時　　分　　）　　□虐待（疑いを含む） □入院（入院日：　　年…

・　午後　　　　　　時　　　　　　分 接種の状況 接　種　日 平成・令和　　年　　月　　日　 午前 ・ 午後　 時　　分 出生体重 　グラム 本剤との…

　午前・午後　　　　時　　　分 対象者の状況 □入院（入院日：　　年　　月　　日　　退院見込：　　　　頃）　□入院外 eq \o\ad(発生場所,…

　月　　日（　）　　時　　分～　　時　　分 2　派遣場所 3　派遣されたアドバイザー 4　助言等の内容（具体的に記入すること。…

（前 ・ 後）　　時　　　分頃 （フリガナ） 氏　名 （フリガナ） （明・大・昭・平・令） 氏　名 　　　　年　　　月　　　日 （〒　　　－　　　　…