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2024年9月3日

予防接種後副反応疑い報告書 (PDF 161.2KB) pdf

年 齢 歳    月 住  所 都 道 府 県 区 市 町 村 フリガナ (別紙様式1) 1 アナフィラキシー 2 脳炎・脳症 左記の「その…

2024年9月3日

予防接種間違いに関する報告書 (Excel 41.2KB) excel

齢 歳    月 住  所 都 道 府 県 区 市 町 村 生年月日 T S H R   年 …

2024年2月19日

予防接種後副反応疑い報告書 (PDF 1.8MB) pdf

年 齢 歳    月 住  所 都 道 府 県 区 市 町 村 生年月日   年   月   日生 報 告 者 氏  名 1 接種者 (医師…

2022年12月7日

参考資料1~4 (PDF 1.2MB) pdf

年 齢 歳    月 住  所 都 道 府 県 フリガナ (別紙様式1) 1 アナフィラキシー 2 脳炎・脳症 左記の「その他の反応」を選択した…