年 齢 歳 月 住 所 都 道 府 県 区 市 町 村 フリガナ (別紙様式1) 1 アナフィラキシー 2 脳炎・脳症 左記の「その…
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年 齢 歳 月 住 所 都 道 府 県 区 市 町 村 フリガナ (別紙様式1) 1 アナフィラキシー 2 脳炎・脳症 左記の「その…
年 齢 歳 月 住 所 都 道 府 県 区 市 町 村 生年月日 年 月 日生 報 告 者 氏 名 1 接種者 (医師…
年 齢 歳 月 住 所 都 道 府 県 フリガナ (別紙様式1) 1 アナフィラキシー 2 脳炎・脳症 左記の「その他の反応」を選択した…