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っています。（医療機関所在地が岐阜市のもの。）指定申請・指定辞退・変更 要件を満たしている医師の申請と認められる場合、岐阜市社会福祉審議会身体障害者福祉専門分…

っています。（医療機関所在地が岐阜市のもの。） 指定自立支援医療機関の指定については、6年ごとにその更新を受けなければ、効力が失われます。指定更新の手続きは、…

での納付の際、金融機関所定の手数料が発生します。） 三菱UFJ銀行 三井住友銀行（納付書による窓口での納付の際、金融機関所定の手数料が発生します。） 大垣…

医療機関所在地 医療機関名称 管理者氏名 注：不要の文字を消して使用のこと。

日 医療機関 所 在 地 名 称 医師の氏名

医療機関または健診機関所在地の都道府県名 ③ 開設者（代表者）住所・ 氏名 開設者の住所及び氏名（開設者が法人の場合は法人名と 代表者名）を記載…

更生医療）指定医療機関 所　在　地 名　　称 電話番号 主として担当する医師の氏名 判 　自立支援医療（更生医療）給付の適否 　　　　　　適　　・　…

３　前勤務医療機関 所在地 名　称 ４　変更年月日 令和　　年　　月　　日

３ 前勤務医療機関 所在地 名 称 ４ 変更年月日 令和 年 月 日

接続（通信制御）する関所の ようなもの。このアプリケーションは通信されるデータやコマンドに不正が ないかチェックしながら接続代行するため安全にネットワークア…

医 療 機 関 所 在 地 医 療 機 関 名 称 医療機関代表者氏名 電 話 番 号 ふ り が な …

医療機関所在地 医療機関名称 医療機関代表者氏名 電話番号 　ふ　…

後、上記記載の医療機関所在地にテキスト等をお送りいたしますので 必ず郵便番号や番地等まで正確にご記入ください。 ※研修会サイトからのお申込みいただいた場…

氏名 所属機関 所属・職名 学歴 大学 学部 西暦 年卒 免許・資格 （例） □医師 免許番…

名 医療機関 所属・職名 学歴（大学） 大学 学部 西暦 年卒 免許 □医師 免許番号( …

氏名 所属機関 所属・職名 学歴 大学 学部 西暦 年卒 免許・資格 （例） □医師 免許番…

に永住 　　介護機関 　 所在地　　変更届書 　　帰国した中国残留邦人等及び特　　　助産師 　その他 定配偶者の自立の支援に関す…

項 医療機関所在地 医療機関名称 管 理 者 氏 名

触者外来等から医療機関所在地の都道府県等の調整窓口に対し、 患者の基本的な情報、同居家族等の状況、PCR検査結果が出る期日など、都道 府県等の準備のために必…