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ｶﾞﾅ 生年月日 性別 氏 名 年 月 日 男・女 ※次頁の「こどもの様子」をご記入く ださい。 【市役所処理欄】…

幼 児 欄 性別 電　　　　　話 (日中連絡可能な電話) (例　長男・長女など） 通　園　方　法 　徒　歩　　　バ　ス　　　そ の 他（　　　　…

幼 児 欄 性別 該当するものに○印を 付けてください。 (幼稚園記入欄) 3歳児 4歳児 5歳児

ｶﾞﾅ 生年月日 性別 氏 名 年 月 日 男・女 ※次頁の「こどもの様子」をご記入く ださい。 【市役所処理欄】…

生年月日（和暦） 性別 男 ・ 女 個人番号（マイナンバー） 令和7年4月1日現在 ２歳 　1　適用なし　　 2　申請中　　 3　適用あり（開始年月…

ay 1 1 Sex (M ・F) Occupation (if a student, please write your academic gra…

月 日 曜日 性　別 男　・　女 利用日　　　 年 月 日 曜日 性　別 男　・　女 氏　名 ふりがな …

年 月 日 曜日 性　別 年 月 日 曜日 性　別 生年月日 年 月 日 生年月日 年 月 日 年　齢 　　　　　　　歳 か月 年　齢 　　　　　　　歳 か…

前日 の満年齢 性別 男 ・ 女 家 族 構 成 等 ﾌ 　 ﾘ　 ｶﾞ 　 ﾅ氏　 …

前日 の満年齢 性別 男 ・ 女 家 族 構 成 等 ﾌ 　 ﾘ　 ｶﾞ 　 ﾅ氏　 …

児童氏名 生年月日 性　別 　　　　年　　月　　日（　　歳児） 男・女 2　変更内容 変 更 内 容 該当する項目に○を付けてくだ…

前日 の満年齢 性別 男 ・ 女 利用児童 との続柄 年齢 就労の 有・無 一時預かりを希望する期間 家 族 構 成 等 一時預かり…

生　年　月　日 性別 備　　考 　　　　年　　月　　日（　　歳児） 男・女 　　　　年　　月　　日（　　歳児） 男・女 　　　　年　　月　　…

との続柄 生年月日 性別 職業 (学生は学年) 勤務先・所在地・電話番号 （児童は入所保育所等） 児童 ﾌﾘｶﾞﾅ 本人 .　　. 男 女 児…

前日 の満年齢 性別 男 ・ 女 利用児童 との続柄 年齢 就労の 有・無 一時預かりを希望する期間 家 族 構 成 等 一時預かり…