定疾病医療費支給認定変更届出書 受 診 者 フリガナ 生 年 月 日 氏 名 年 月 日 住 所 〒 …
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定疾病医療費支給認定変更届出書 受 診 者 フリガナ 生 年 月 日 氏 名 年 月 日 住 所 〒 …
児慢性特定疾病指定医変更届出書 年 月 日 (あて先)岐阜市長 指定医番号 指定医氏名 児童福祉法第19条…
定疾病医療費支給認定変更届出書 (PDF 78.6KB) 小児慢性特定疾病登録者証申請書 (Word 17.2KB) 税務調査等に関する同意…
あった場合は、以下の変更届出書を提出してください。 指定小児慢性特定疾病医療機関指定変更届 (Word 20.6KB) 2.岐阜市が指定した指定医療機関が業…
特定疾病医療機関指定変更届出書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関(病院・診療所) 保険薬局 指定訪問看護事業者 …