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2022年12月5日

<共済様式>21 医療共済金請求書兼事故証明書 記入例 (PDF 523.2KB) pdf

災害状況報告書兼事故証明書欄> 歳 年 月 日 ( ) その他 名 月 日 ~ 月 日 月 日 ~ 月 日 (事故状況)            …

2022年12月5日

<共済様式>21 医療共済金請求書兼事故証明書 (PDF 141.6KB) pdf

災害状況報告書兼事故証明書欄> 歳 年 月 日 ( ) その他 名 月 日 ~ 月 日 月 日 ~ 月 日 (事故状況)            …

2025年3月21日

安全共済会 html

療共済金請求書兼事故証明書 (Excel 29.8KB) <共済様式>21 医療共済金請求書兼事故証明書 (PDF 141.6KB) <共済様式…

2022年12月5日

<共済様式>22 個人情報の取扱いについての同意書 (Excel 16.6KB) excel

診療報酬明細書・施術証明書・その他診療情報資料 (2) レントゲンフィルムなどの検査…

2022年12月5日

<共済様式>22 個人情報取扱いについての同意書 記入例 (PDF 202.5KB) pdf

診療報酬明細書・施術証明書・その他診療情報資料 (2) レントゲンフィルムなどの検査資料 ・ 年 月 日 ・ ・ ㊞ (注)同意された方が患者(被共済…

2022年12月5日

<共済様式>22 個人情報取扱いについての同意書 (PDF 84.4KB) pdf

診療報酬明細書・施術証明書・その他診療情報資料 (2) レントゲンフィルムなどの検査資料 ・ 年 月 日 ・ ・ ㊞ (注)同意された方が患者(被共済…