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　齢 　　　　　　　歳 児童との 続　　柄 父・母・祖父・祖母 その他（　　　　　） 住　　所 看護・介護等が 必要な理由 ・医療機関の利用状…

時点）※1 0歳児 1歳児 2歳児 3歳児 (※3) 4歳児 5歳児 6歳児 (就学前) 合計 （Ａ）に対する（Ｂ）の割合…

　　月　　日生（　　歳児） 名前　 　　　　年　　月　　日生（　　歳児） 名前　 　　　　年　　月　　日生（　　歳児） 証明書類 ・ ・ ・

　　月　　日生（　　歳児） 保育所（園）・幼稚園名（　　　　　　　　　　　　）・自宅 名前　 　　　　年　　月　　日生（　　歳児） 保育所（園）・幼稚園…

年　　月　　日（　　歳児） 男・女 2　変更内容 変 更 内 容 該当する項目に○を付けてください。 ・住所 ・勤務先・所在地・電…

年　　月　　日（　　歳児） 男・女 　　　　年　　月　　日（　　歳児） 男・女 　　　　年　　月　　日（　　歳児） 男・女 取消希望年月日 …