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（請求者・受給者）が委任状の全ての事項を直筆で作成した委任状が必要です。 ※委任状により請求・届出をする代理人は、本人確認できるもの（運転免許証等）をお持…

月 日 委 任 状 （宛先）岐阜市長 委任者 住所 （認定保護者） 氏名 …

委 任 状 年 月 日 （あて先）岐阜市長 代理人 （たのまれた人） 住 所 …

委 任 状 岐阜市長 を代理人と定め、下記福祉医療費の助成申請及び受領に係る一切のこ とを委任します。 記 …

座に入金したい場合の委任状 様式 （Word 17.5KB） 認定保護者以外の口座に入金したい場合の委任状 記載例 （PDF 262.2KB） …

【副食費用】 委　任　状 　口座名義人（受任者） 　　住　所 　　氏　名 　　　私は、上記の者を代理人として下記に関する権限を委任します。 …

【預かり保育用】 委　任　状 　口座名義人（受任者） 　　住　所 　　氏　名 　　　私は、上記の者を代理人として下記に関する権限を委任します。…

【副食費用】 委 任 状 口座名義人（受任者） 住 所 岐阜市○○町○丁目○番地 氏 名 ○○ ○○ …

預かり保育用】 委 任 状 口座名義人（受任者） 住 所 岐阜市○○町○丁目○番地 氏 名 ○○ ○○ …

名義人が違う場合 委任状 （PDF 39.0KB） 参考資料（施設用） 領収書兼特定子ども・子育て支援提供証明書（認可外施設・預かり保育事業用） （Exc…

申請書、世帯調書、委任状 養育医療意見書（医療機関で記入） 被保険者等記号・番号がわかるもの（資格確認書やマイナ保険証など） 福祉医療費受給者証（子ども…

・1部 　（5）　委任状（様式5）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1部 　（6）　暴力団等の関与のない旨の誓約書兼承諾書（様式6）・・・1部 　（7…

先を指定する場合は、委任状の提出が必要です。 5 支給を申請する施設等利用費の内訳 利用年月 利用料 施設等利用費 限度額※2(Ｅ) 支…

先を指定する場合は、委任状の提出が必要です。 岐阜市内の認定こども園は保育料と預かり保育のみ が無償化の対象であるため、 記入の必要はありません。 …

す。 ４ 委任状：申請者が記入 医療費の自己負担分について、市が申請者に代わって福祉医療費助成 （子ども）制度の申請をするために提出していた…

は代理権確認（戸籍・委任状等） ・②については２点で確認 名称 口座名義（カタカナ） ※受付確認年月日 （あて先）岐阜市長 この認定請求に必要な私及び配…

確認 　　（戸籍・委任状等） 　・②については２点で確認 平成 令和 ・ ・ 配 　 偶 　 者 変 更 前 氏　名 住　所 変 更…

は代理権確認（戸籍・委任状等） ・②については２点で確認 ※認定番号 （あて先）岐阜市長 この額改定請求（届出）に必要な私及び配偶者等の資料等を確認するこ…

名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は、欄外に記載してください。 同意者 申請者との…

は代理権確認（戸籍・委任状等） ・②については２点で確認 名称 口座名義（カタカナ） ※受付確認年月日 （あて先）岐阜市長 この認定請求に必要な私及び配…