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の申請書に必要事項を自署で記入の上、返信用封筒にて提出してください。対象となる世帯 1　前年度又は当該年度において、次の処置を受けた世帯 生活保護法に基…

日 印 印 ※自署の場合は、押印不要です。 令和 ブロック 項　　　目 金　　額 摘　　　　要 ブロック子ども会活動費 275,000円 市子連よ…

会 子ども会 ※自署の時は、押印不要 科目 内訳 金額 科目 金額 摘要 ※金額は予算書をご確認ください 合計 会長 印 会計 印 監査 印 …

員（18 歳以上）の自 署での同意をお願いします。 ２ 自立支援医療（育成医療）意見書…医療機関で記入 ３ 被保険者等記号・番号がわかるも…

請書の申請者等氏名は自署もしくは記名押印でお願いいたします。 1．岐阜市が指定した指定医療機関が申請内容に変更があった場合は、以下の変更届出書を提出してくださ…

同意欄に該当する方の自署での同意をお願いします。 ２ 養育医療意見書（様式第２号）：医療機関で記入 ３ 世帯調書（様式第３号）：申請者が太枠…

印 （自署する場合は、押印を省略することができます。） 医療機関記入欄（主治医が記入すること。） □ 当医療機関は、保険適用と…

　　 氏　名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

岐阜 太郎 （自署してください） 現住所 〒５００－８７０１ 岐阜市〇〇1丁目１番地 連絡先※1 電話番号 ０８０－１２３４－…

地 氏 名（自署） ○○ ○○ 記載例 今回の振込先口座に指定さ れる方の氏名を記入してく ださい。 申…

　　 氏　名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

地 氏 名（自署） ○○ ○○ 記載例 今回の振込先口座に指定さ れる方の氏名を記入してく ださい。 申…

書」（指定医氏名は、自署または記名押印してください。） ※主たる勤務先の医療機関以外に医療意見書を作成する場合には、裏面の勤務先 医療機関欄の記入をして…

1 同意する者が自署してください。 2 代理人が同意書に署名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄よ…

氏　名 （自署してください） 現住所 〒　　　－ …

※医師の氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。 様式第4号（第3条、第14条の2関係） 提出年月日 令和 〇年 ２月 １５日 …

名又は代表者の氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。

※自署の時は、押印不要 島子ども会育成会 82160 　令和６年度　岐阜市子ども会育成事業収支決算報告書 …

1 同意する者が自署してください。 2 代理人が同意書に署名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄より多い場…

※自署の場合は、押印不要です。 ※自署の場合は、押印不要です。 記入例 …