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診　　　断　　　書 令和　　　年　　　月　　　日 （あて先）岐阜市教育委員会 住　　　所 氏　　　名 生年月日・性別 年　　　　月　　　　…

ができない場合） 診断書（保護者等が病気などで児童を保護することができない場合） 申立書（保護者等がその他の理由で児童を保護することができない場合） …

診　　　断　　　書 令和　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市教育委員会 住　　　所 氏　　　名 生年月日・性別 年　　月　　日　（ 男 ・…

発達研究会との連携　診断書様式（岐阜市版） リーフレットのQRコードからアクセスされた方へ 令和9年度新入学児童「夏の就学相談会」 令和9…

ない場合 診断書 保護者等が病気などで児童を保護することができない場合 申立書 保護者等がその他の理由で児童を保護することができない場合…

発達研究会との連携　診断書様式（岐阜市版） ページ番号1003954　 更新日 令和3年8月31日 印刷大きな文…

妊婦給付認定用診断書 ＜受 診 者＞ 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 （ 歳） ＜診 …

　その場合医師による診断書が必要となります。 申請方法等、ご不明な点がありましたら保健予防課(058-252-7193)にお問い合わせください。 ＜申請…

に必要な医療意見書（診断書）を作成することができるのは、勤務先の所在地を管轄する実施主体の指定を受けた「指定医」に限られます。 電子申請について 指定医の申…

　　　　　　　印 診　断　書 　 特記事項　１．該当する□に?を記入してください。複数チェック可です。 　　　　　　 ２．就学先の判定に用いる診断書は、本…

❶ 受 診 ❷ 診断書（医療意見書） ❸ 診断書（医療意見書）や 　申請書などの提出 ❹ 医療受給者証 ❺ 受診・治療 ＜ 小児慢性特定疾病医療費…

には、発達検査結果、診断書、療育手帳などの情報提供にご協力ください。 ●「自閉症・情緒障がい特別支援学級」、「LD・ADHD等通級指導教室」の判定には医師の診…

発達研究会との連携　診断書様式（岐阜市版） 連携協定の締結 岐阜市教育委員会と岐阜こどもの発達研究会は、平成30年12月に、学習面・行動面で困難のある子ども…

が異なる場合は、死亡診断書が必要です。また、申請者（保護者）と遺児との関係を証明する書類が必要な場合があります。 申請書 （PDF 82.0KB） 現況…

　） 住所 ※診断書、公的機関の証明書、介護保険証または障害者手帳等があれば、いずれかの写し（氏名と症状が記載されているページ）を添付してください。 …

診断を受けた後、その診断書と後遺障害共済金 請求書を市子連事務局まで提出してください。後遺障害共済金の請求書と診 断書には所定の様式がありますので、事務局ま…

を保護できない場合、診断書または証明する書類（介護保険証、障がい者手帳等）及び申立書を添付してください。 （注３）保護者に代わる方（同居または同一校区内に居住…

を保護できない場合、診断書または証明する書類（介護保険証、障がい者手帳等）及び申立書を添付してください。 （注３）保護者に代わる方（同居または同一校区内に居住…

請先＞ 主として診断書の作成を行う医療機関の所在地を管轄する都道府県、指定都市、中核市 1か所。 小児慢性特定疾病の診断を行う主な勤務地（医療機関の所…

きません。 ※3 診断書（医療意見書）の受領に時間を要した、診断後すぐに入院することになった、 大規模災害に被災した など （具体的な事例は、最終ページをご…