平面図 事業所・施設の名称 展示コーナー 調理室 談話室 相…
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2025年7月3日
（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 127.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
群市 事業所・施設の状況 フリガナ 事業所・施設の名称 主たる事業所・施設の所在地 (郵便番号 ー …
2025年3月21日
（別紙50）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 130.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
群市 事業所・施設の状況 主たる事業所・施設の 所在地 (郵便番号 ー ） …
2025年3月19日
（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 131.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
群市 事業所・施設の状況 フリガナ 事業所・施設の名称 主たる事業所・施設の所在地 (郵便番号 ー …
2021年7月19日
参考様式3 平面図 （Excel 12.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
平面図 事業所・施設の名称 展示コーナー 調理室 談話室 相…
2025年11月10日
別紙71 中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算に関する届出書 （Excel 90.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
事業所・施設の名称 事業所・施設種別 ① 児童発達支援センター ② 児童発達支援事業所 ③ 放課後等デイサービス…
2025年11月10日
別紙77 個別サポート加算（1）に関する届出書 （Excel 90.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
事業所・施設の名称 １ 異動区分 ① 新規 ② 終了 ２ サービス種別 放課後等デイサ…
2025年11月10日
別紙63 看護職員加配加算に関する届出書 （Excel 98.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
事業所・施設の名称 サービスの種別 ① 児童発達支援 ② 放課後等デイサービス ③ ①・②の多機能 …
2025年11月10日
別紙73 人工内耳装用児支援加算に関する届出書 （Excel 94.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
事業所・施設の名称 １ 異動区分 ① 新規 ② 変更 ③ 終了 ２ 届出項目 １…
2025年11月10日
別紙66-2 強度行動障害児支援加算に関する届出書（放課後等デイサービス） （Excel 90.5K excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
事業所・施設の名称 １ 異動区分 ① 新規 ② 終了 ２ 届出項目 ① 強度行動障…
2025年11月10日
別紙75 共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算に関する届出書 （Excel excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
事業所・施設の名称 サービス種別 ①児童発達支援 ②放課後等デイサービス １ 異動区分 ① 新規 …
2025年11月10日
別紙69 専門的支援体制加算に関する届出書 （Excel 88.9KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
事業所・施設の名称 サービス種別 ① 児童発達支援 ② 放課後等デイサービス ③ ①・②の多機能…
2025年11月10日
別紙66-1 強度行動障害児支援加算に関する届出書（児童発達支援） （Excel 90.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
事業所・施設の名称 １ 異動区分 ① 新規 ② 終了 ２ サービス種別 ①児童発達支援…
2025年11月10日
別紙62 児童指導員等加配加算に関する届出書 （Excel 91.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
事業所・施設の名称 サービス種別 ① 児童発達支援 ② 放課後等デイサービス ③ ①・②の多機能 …
2025年11月10日
別紙59 指定児童発達支援・指定放課後等デイサービスの報酬算定区分に関する届出書 （Excel 10 excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
１ 事業所・施設の名称 ２ 異動区分 １ 新規 ２ 変更 ３ 終了 ３ サービスの…
2025年11月10日
別紙78 訪問支援員に関する届出書 （Excel 88.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
事業所・施設の名称 サービス種別 ① 居宅訪問型児童発達支援 ② 保育所等訪問支援 異動区分 …
2025年11月10日
別紙3-1 福祉専門職員配置等加算に関する届出書 （Excel 95.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
１ 事業所・施設の名称 ２ 異動区分 １ 新規 ２ 変更 ３ 終了 ３ サービスの種…
2025年11月10日
別紙10 食事提供体制加算に関する届出書 （Excel 86.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
献立に関する 事業所・施設の関与、委託先から事業所・施設への食事の運搬方法、適時適温への配慮な ど、自己調理する場合に通常確保される提供体制に相当す…
2024年4月16日
（3）体制様式 別紙1～10 （Excel 187.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
支援センター） 事業所・施設の名称 １ 加算の基準 ２ 栄養士配置の状況 管理栄養士 栄養士 常勤 人 人 他施設との…
