着型介護老人福祉施設入所者生活介護] 令和3年6月1日現在 事業所番号 事業所名 事業所〒 事業所住所 事業所電話 事業所FAX 指定年月日…
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2021年8月4日
（別紙1-3）54 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 26.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
着型介護老人福祉施設入所者生活介護] （別紙１－３） 介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 …
2024年11月28日
「社会福祉施設等災害復旧費国庫補助の協議について」の一部改正について（様式） （Excel 19.3 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
被害部分の入所者数 0 被害概算額 0 災 害 復 旧 費 移転改築補修の別 …
2024年7月17日
日常生活継続支援加算算出シート （Excel 28.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[入所者の状況] 算出シート（入所者の状況） 以下の１）及び２）を満たせば算定できます。 事業所において常勤職員１人が１…
2024年7月8日
結核定期健康診断実施報告書 （Excel 20.7KB） excel
従事者 学生・入所者・収容者 対 象 者 数 人 人 健康診断受診者数 人 人 内 訳 胸部エックス線検査（…
2022年3月25日
日常生活継続支援加算算出シート （Excel 37.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[入所者の状況] 算出シート（入所者の状況） 以下の１）及び２）を満たせば算定できます。 事業所において常勤職員１人が１…
2021年8月4日
（別紙13-2）介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（2.）に係る excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
① 新規入所者の状況（注） ① 前12月の新規入所者の総数 人 ② ①…
2024年3月27日
（別紙1）協力医療機関に関する届出書 （Excel 48.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ 6 介護老人保健施設 □ 7 介護医…
2021年7月25日
軽費老人ホーム・生活支援ハウス指導監査事前提出調書3 （Excel 63.5KB） excel
[１０入所者の医療管理等の状況] １０ 入所者の医療管理等の状況 （１）協力医療機関の状況（昨年度） 医療機関名 医療機関名 …
2021年8月4日
（別紙16）日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設） （E excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
5 入所者の 状況及び介護 福祉士の状況 入所者の状況 （下表については①を記載した場合は②若しくは③の…
2022年4月18日
障害者支援施設指導監査事前提出調書 （Excel 344.5KB） excel
（前年度） 7 入所者預かり金等の状況 8 （１） 災害事故防止対策 （2） 秘密保持 （3） 苦情解決への取り組み状況（前年度分）…
2021年8月4日
（別紙24）介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 （Excel 20.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
② 入所者の状況 ① 当該介護医療院における入所者等の数 人 ② ①のうち、…
2021年8月4日
（別紙13）介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
① 直近３月間の延入所者数（注６） 人 → ④ 30.4÷①×(②＋③)÷２×100 ％ → １０％以上 20 …
2021年8月4日
（別紙16-2）テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 （Excel 20.5K excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
5 入所者の 状況及び介護 福祉士の状況 入所者の状況 （下表については①を記載した場合は②若しくは③の…
2021年6月22日
（参考資料）【岐阜県】様式_健康管理シート （Excel 20.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
[入所者] 入所者健康管理シート 2020年 月 日 入所者氏名 体温計測 体調…
2021年8月17日
8 健康管理シート （Excel 15.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和5年度 事業者の皆様へのお知らせ > 社会福祉施設等における新型コロナウイルスへの対応
[入所者] 入所者健康管理シート 2020年 月 日 入所者氏名 体温計測 体調…
2024年4月16日
介護給付費等算定に係る体制届 別紙11～20 （Excel 242.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
配置している。 ・入所者の栄養状態を施設入所時に把握し、医師、管理栄養士、看護師その他の職種の者が共同して、入所者ごとに摂食・嚥下機能及び食形態に配慮した栄養…
2023年5月8日
障害福祉サービス・一般相談支援 参考様式 （Excel 138.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
様式６） 利用者（入所者）又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 事業所又は施設名 申請するサービス種類 措 置 の 概 要 １ 利用…
