障害福祉サービス受給者証 契約内容 地域相談支援受給者証 記載事項 報告書 通所受給者証 …
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2021年6月9日
利用者負担額一覧表 （Excel 54.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
供サービス 受給者証番号 利用者負担額 氏名 市町村番号 …
2025年8月22日
在宅利用者リスト （Excel 32.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
日時点 受給者証番号 氏名 在宅支援の開始日 在宅支援の実施（予定）内容 在宅支援の理由 在宅でのサービス利用による支援効果 別紙チェック事項及びそ…
2021年6月9日
サービス等利用計画・障害児支援利用計画 一式 （Excel 49.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
障害福祉サービス受給者証番号 利用者負担上限額 計画作成担当者 地域相談支…
2021年6月9日
サービス等利用計画・障害児支援利用計画 一式（ルビあり） （Excel 77.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
障害福祉サービス受給者証番号 利用者負担上限額 計画作成担当者 地域相談支…
2021年6月9日
利用者負担上限額管理依頼（変更）届出書 （Excel 41.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
受 給 者 証 番 号 支給決定に係る児童氏名 生 年 月 日 年 月…
2021年6月9日
モニタリング報告書 一式 （Excel 48.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
障害福祉サービス受給者証番号 利用者負担上限額 計画作成担当者 地域相談支…
2021年6月9日
モニタリング報告書 一式（ルビあり） （Excel 76.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
障害福祉サービス受給者証番号 利用者負担上限額 計画作成担当者 地域相談支…
2024年4月16日
（3）介護給付費等算定に係る体制届 別紙11～20 （Excel 242.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
行動関連項目の点数は受給者証で確認するか、受給者証で確認できない場合等は、必要に応じて、事業者が市町村に対し確認 をとること。 利用者の前年度の延べ利用…
2021年6月9日
サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案 一式 （Excel 70.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
障害福祉サービス受給者証番号 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 …
2021年6月9日
サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案 一式（ルビあり） （Excel 125.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
障害福祉サービス受給者証番号 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 …
2021年6月9日
アセスメント・支援実績・評価シート （Excel 83.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
受給者証番号 事業所名 項目 アセスメント 支援実績 …
2021年6月22日
在宅就労利用者リスト （Excel 33.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
日時点 受給者証番号 氏名 在宅就労開始（予定）年月日 在宅就労の実施（予定）内容 別紙チェック事項及びその他在宅支援 の要件全てに該当する …
2021年6月9日
利用者負担上限額管理結果票 （Excel 55.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
事業所番号 受給者証番号 事業所及び その事業所 の名称 支給決定障害…
2021年6月9日
過誤申立て依頼書 （Excel 61.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
す。 番号 受給者証番号 受給者氏名（カナ） サービス 提供年月 申立事由コード …
2021年6月9日
施設外就労実施報告書 （Excel 36.9KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
用者名 受給者証番号 当月分提供日数 備 考 利用者名簿 Ａ …
2025年1月20日
（3）介護給付費等算定に係る体制届 相談 別紙1～4、入院時情報提供等 （Excel 155.5KB excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
アセスメントシート、受給者証、おくすり手帳等を添付することで、記載を省略することが可能です。 ①家族・世帯の状況 添付資料を参照 …
2025年1月20日
（3）体制様式 相談 別紙1～4、入院時情報提供等 （Excel 156.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
アセスメントシート、受給者証、おくすり手帳等を添付することで、記載を省略することが可能です。 ①家族・世帯の状況 添付資料を参照 …
2021年6月14日
事故・事件報告書 （Excel 56.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
障害支援区分： 受給者証番号 サービス提供開始年月日 年 月 日 ３事故の概要 発生日時 発…
