15 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに該当事業者の名称及び所在地 16 損害賠償責任保険証書の写し …
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2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（居宅サービス・介護予防サービス） （Excel 48.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2021年8月4日
（別紙5）指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （Excel 1 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について …
2025年7月3日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 856.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
備考 （別紙１）居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援 備考 １ 事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システ…
2025年7月3日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。 ８ 「認知症専門ケア加算」に…
2021年8月9日
特定事業所集中減算に係る再計算書 （Excel 39.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
サービスを位置づけた居宅サービス計画の総数 判定期間 月 月 月 月 月 月 合計(イ) 居宅サービス計画の総数 0 …（Ａ） …
2025年4月12日
・誓約書【参考様式9】 （Excel 6.6MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
（居宅サービス等用） 誓 約 書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 …
2025年3月19日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 996.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
備考 （別紙１）居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援 備考 １ 事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システ…
2025年7月3日
（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 127.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合) 指定居宅サービス 訪問介護 □ 1新規 □ 2変更 □ 3終了 訪問入浴介護 …
2022年9月29日
特定事業所集中減算に係る判定様式(届出) （Excel 40.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
判定期間における居宅サービス 計画の総数 0.00 ＜記載にあたっての留意事項＞ ●判定期間は前期は３月１日～８月末日（減算適用期間は１０月１日～３…
2024年7月12日
加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 17.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[居宅サービス・施設] 加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 事業所（施設）名 サービスの種類 ﾁｪｯｸ 変更…
2022年10月4日
＜参考様式＞意見・助言様式 （Excel 20.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
で作成した下記の者の居宅サービス計画等について、意見、助言等をいただきたいので、××会議へ提出します。 …
2025年3月19日
別紙一覧 （Excel 7.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
所・施設名 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について 1 割引率等 事業所番号 …
2025年3月19日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.1MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。 ８ 「認知症専門ケア加算」に…
2024年3月27日
（別紙1-1-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 252.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
居宅サービス 居宅介護支援 11 訪問介護 43 居宅介護支援 12 訪問入浴介護 …
2025年5月13日
・提出書類一覧 （Excel 45.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
全体 1 指定予定居宅サービス事業者協議書 2 特定施設入居者生活介護事業所設置計画概要書【様式１】 計画地関係 3 計画地を含む広域的な道路地図 …
2024年7月12日
指定内容の変更に係る添付書類一覧（共通） （Excel 15.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
制等に関する届出書（居宅サービス等用 別紙2）（地域密着型サービス等用別紙3-2） □ ・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス等用 別紙1…
2022年7月12日
（別添8）別表第一 （Excel 73.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
居宅要介護者が、指定居宅サービス等の適切な利用等をすることができるよう、当該居宅要介護者の依頼を受けて、その心身の状況、その置かれている環境、当該居宅要介護者及…
2024年3月6日
参考様式9 誓約書 （Excel 24.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
定の申請前五年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。 九 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介…
2025年3月19日
（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 131.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の場合) 指定居宅サービス 訪問介護 □ 1新規 □ 2変更 □ 3終了 訪問入浴介護 …
2022年9月29日
＜別紙＞判定結果に係る正当な理由報告書 （Excel 33.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
間の１月当たりの平均居宅サービス計画件数が２０件以下である場合 □ ＜参考様式２＞サービス別判定表 (4)判定期間の１月当たりの居宅サービス計画の…
