（参考様式１） 平面図 事業所の名称 備考１．各室の用途及び面積を記載してください。 ２．当該事業所の専用部分と他の事業所等との共用部分がある場…
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2021年8月4日
平面図 参考様式1 （Excel 34.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
（参考様式１） 平面図 事業所の名称 備考１．各室の用途及び面積を記載してください。 ２．当該事業所の専用部分と他の事業所等との共用部分がある場…
2024年3月6日
参考様式3 平面図 （Excel 12.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
参考様式３） 平面図 事業所・施設の名称 展示コーナー 調理室…
2021年7月19日
参考様式3 平面図 （Excel 12.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
参考様式3） 平面図 事業所・施設の名称 展示コーナー 調理室…
2021年8月4日
（別紙6）平面図 （Excel 13.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
紙６） 平面図 事業所・施設の名称 「該当する体制等 ー 」 …
2026年3月25日
別紙一覧 （Excel 783.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（別紙６） 平面図 事業所・施設の名称 「該当する体制等 ー 」 …
2026年5月20日
変更届チェックリスト （Excel 125.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
事業所・施設の平面図（参考様式1） 事業所・施設の平面図（参考様式1） 設備に関する基準にある区間が明記され基準を満たしている。複数事業の場合、色分けさ…
2026年7月23日
障害福祉サービス・一般相談支援 参考様式 （Excel 228.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
（参考様式１） 平面図 事業所の名称 備考１．各室の用途及び面積を記載してください。 ２．当該事業所の専用部分と他の事業所等との共用部分がある場…
2026年7月23日
特定相談支援・障害児相談支援 参考様式 （Excel 213.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
参考様式１） 平面図 事業所の名称 備考１ 各室の用途及び面積を記載してください。 ２ 当該事業所の専用部分と他の事業所等との共用部分が…
2026年5月20日
指定申請書、変更届出書及び付表 （Excel 251.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
（施設）の構造概要・平面図・設備の概要 利用者又は入所者の定員 …
2026年4月13日
障害福祉サービス・一般相談支援 申請書類一覧 （Excel 22.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
参考様式１： 事業所平面図 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 施設を共用する場合の利用計画 △ △ △ △ △ △…
2026年4月13日
指定申請書類一覧 （Excel 51.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
－ 参考様式１： 平面図 ● ◆ ● ◆ ● ● 建物の構造概要（建物の構造・建築年月・床面積のわかるもの（様式任意）） ● ◆ ● ◆ ● ● 建物の賃…
2026年3月31日
特定公共的施設新築等届出書（第4号様式） （Excel 46.4KB） excel
各階平面図 縮尺、方位、間取り、各室の用途、床の高低並びに出入口、通路、傾斜路、階段、エレベーター、車椅子使用者用便房、駐車施設…
2026年3月30日
一時預かり事業指導監査事前提出調書 （Excel 25.1KB） excel
4（1）③ ・施設平面図 ①乳幼児の年齢及び人数に応じて必要となる乳児室、ほふく室、保育 室又は遊戯室（以下「保育室等」という。）の面積を満たし…
2025年3月19日
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。 ３ 人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一…
2025年3月19日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 996.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。 ３ 介護老人保健施設における「施設等の区分」及び「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」に係る届…
2025年3月19日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.1MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。 ３ 介護老人保健施設における「施設等の区分」及び「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」に係る届…
2026年4月13日
特定相談支援・障害児相談支援 申請書類一覧 （Excel 37.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
参考様式１： 事業所平面図 ● ● 施設を共用する場合の利用計画 △ △ 建物の賃貸契約書の写し ※要原本証明 △ △ 参考様式２： 設備・備品等一覧表…
2025年3月19日
別紙一覧 （Excel 7.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（別紙６） 平面図 事業所・施設の名称 「該当する体制等 ー 」 …
