年 月 日 利用日時 午前・午後 時 分 から 午前・午後 時 分 まで 令和 年 月…
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2021年6月22日
サービス評価表 （Excel 27.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
評価日 利用者名 殿 計画作成者氏名 目標 評価期間 目標体制状況 目標 達成／未達成 …
2021年6月9日
利用者負担上限額管理依頼（変更）届出書 （Excel 41.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
年 月 日 利用者負担上限額管理を依頼（変更）した事業者 上記の者より、 年 月 日にあった利用者負担上限額管理の依…
2023年4月11日
企業主導型保育事業利用終了報告書 （Excel 16.4KB） excel
カテゴリ子育て・教育 > 保育所（園）・幼稚園・児童館・児童センター > 認可外保育施設
年 月 日 利用を終了する子ども・子育て支援法第７条第１０…
2025年5月16日
児童発達支援自己評価・保護者評価（別紙1～別紙5） （Excel 35.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
年 月 日 利用児童数 年 月 日 回収数 チェック項目 はい どちらとも いえない いいえ …
2023年4月11日
企業主導型保育事業利用報告書 （Excel 17.1KB） excel
カテゴリ子育て・教育 > 保育所（園）・幼稚園・児童館・児童センター > 認可外保育施設
年 月 日 利用を開始した子ども・子育て支援法第７条第１０…
2021年6月9日
モニタリング報告書 一式 （Excel 48.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
モニタリング実施日 利用者同意署名欄 総合的な援助の方針 …
2021年6月9日
モニタリング報告書 一式（ルビあり） （Excel 76.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
モニタリング実施日 利用者同意署名欄 総合的な援助の方針 …
2021年6月14日
【様式】（土砂及び浸水想定区域の場合）避難確保計画 （Excel 868.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
休 日 利用者 施設職員 …
2021年6月14日
【様式】（浸水想定区域内の場合）避難確保計画 （Excel 813.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
休 日 利用者 施設職員 …
2021年6月14日
【様式】（土砂災害警戒区域の場合）避難確保計画 （Excel 801.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
休 日 利用者 施設職員 …
2021年6月14日
【様式】（浸水想定区域内の場合 自衛水防あり）避難確保計画 （Excel 841.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
休 日 利用者 施設職員 …
2022年2月10日
届出様式及び計算シート （Excel 48.9KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
令和年月１日 利用延人員数の減少が生じた月の利用延人員数 人 減少率（小数） …
2025年5月16日
新しいウィンドウで開きます excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
公表日 年月日 利用児童数 年月日 回収数 チェック項目 はい どちらとも いえない いいえ わからない ご意見 ご…
2024年4月16日
（3）体制様式 別紙1～10 （Excel 187.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
医療的ケア児Ａは10日利用、医療的ケアスコア32点の医療的ケア児Ｂは15日利用。 ⇒ 20点×10日＋32点×15日＝680点 [別紙１０ 児童発達支…
2025年3月19日
別紙一覧 （Excel 7.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
令和 年 月 日 利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算） 事業所名 事業所…
