自立支援給付等加算・減算チェック表 実施事業 実施している事業に○を記入して示してください。 居…
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2022年9月29日
特定事業所集中減算に係る判定様式(届出) （Excel 40.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
業所）特定事業所集中減算に係る判定様式(届出） 令和 年 月 日 岐阜市長 様 (届出者） 法人所在地 法人名称 代表…
2021年8月9日
特定事業所集中減算に係る再計算書 （Excel 39.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
] 特定事業所集中減算に係る再計算書 ８０％を超えたサービスが複数ある場合は、各サービスごとに作成してください。 ※１人の利用者に対して、同一法人の該当…
2021年8月9日
＜参考様式2＞特定事業所集中減算に係るサービス別判定表 （Excel 34.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
特定事業所集中減算に係るサービス別判定表 居宅介護支援事業所名 居宅介護支援事業所番号 判定対象サービスの種類 ←各サービスごとに…
2021年8月9日
＜参考様式1＞特定事業所集中減算に係るサービス別・月別集計表 （Excel 58.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
＞ 特定事業所集中減算に係るサービス別・月別集計表 居宅介護支援事業所名 居宅介護支援事業所番号 判定対象サービスの種類 ←各サービスごと…
2022年8月22日
障害児通所支援事業所における定員超過利用減算対象確認シート （Excel 24.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
における定員超過利用減算対象確認シート 令和 年度分 ● 定員超過利用減算は過…
2025年3月18日
2福祉・介護職員等処遇改善加算等 処遇改善計画書（別紙様式2） （Excel 399.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
算等の各種加算 減算を含む。）を６で除するなどの適切な方法によって推計し、事業所ごとに記載してください。 また、「一月あたり処遇改善加算の総額」には、…
2025年11月13日
総括表 （Excel 71.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
開所時間減算 １．なし ２．あり …
2025年11月10日
別紙73 人工内耳装用児支援加算に関する届出書 （Excel 94.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
開所時間減算 １．なし ２．あり …
2025年11月10日
別紙72 視覚・聴覚・言語機能障害児支援加算に関する届出書 （Excel 93.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
開所時間減算 １．なし ２．あり …
2025年11月10日
別紙78 訪問支援員に関する届出書 （Excel 88.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
開所時間減算 １．なし ２．あり …
2025年11月10日
別紙71 中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算に関する届出書 （Excel 90.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
開所時間減算 １．なし ２．あり …
2025年11月10日
別紙70 専門的支援実施加算に関する届出書 （Excel 88.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
開所時間減算 １．なし ２．あり …
2025年11月10日
別紙69 専門的支援体制加算に関する届出書 （Excel 88.9KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
開所時間減算 １．なし ２．あり …
2025年11月10日
別紙68 延長支援加算に関する届出書 （Excel 88.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
開所時間減算 １．なし ２．あり …
2025年11月10日
別紙67 送迎加算に関する届出書（重症心身障害児・医療的ケア児） （Excel 87.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
開所時間減算 １．なし ２．あり …
2025年11月10日
別紙66-2 強度行動障害児支援加算に関する届出書（放課後等デイサービス） （Excel 90.5K excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
開所時間減算 １．なし ２．あり …
2025年11月10日
別紙66-1 強度行動障害児支援加算に関する届出書（児童発達支援） （Excel 90.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
開所時間減算 １．なし ２．あり …
2025年11月10日
別紙63 看護職員加配加算に関する届出書 （Excel 98.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
開所時間減算 １．なし ２．あり …
2025年11月10日
別紙77 個別サポート加算（1）に関する届出書 （Excel 90.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
開所時間減算 １．なし ２．あり …
