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2021年7月28日

新判定スコア様式 (PDF 425.1KB) pdf

       - 医師氏名 初回判定年月日 (初回記入欄) 年      月      日 医師氏名 (ふりがな) 障害福祉サービス等利用における…

2021年11月11日

インフルエンザ様疾患罹患時の異常行動等に係る 全国的な動向調査研究に対する協力について(依頼) (P pdf

医療機関名 ② 医師氏名 ③ 都道府県名 都・道・府・県 ④ 電話番号 ⑤ インフルエンザ定点医療 機関 □ 該当 非該当 ⑥ 報告日 年…

2021年7月28日

4 脳原性運動機能障害用(A3両面印刷) (PDF 86.6KB) pdf

医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3項の意見 [障害程度等級についても参考意見を記入] 障害の程度…

2021年7月28日

13 肝臓機能障害用(A3両面印刷) (PDF 92.7KB) pdf

医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3項の意見 〔障害程度等級についても参考意見を記入〕 障害の程度は、身体障…

2021年7月28日

5 心臓機能障害用(18歳以上)(A3両面印刷) (PDF 89.9KB) pdf

医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3項の意見 [障害程度等級についても参考意見を記入] 障害の程度…

2021年7月28日

10 小腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 94.2KB) pdf

医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3項の意見 [障害程度等級についても参考意見を記入] 障害の程度は、身体障…

2021年7月28日

7 じん臓機能障害用(A4両面印刷) (PDF 83.2KB) pdf

医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3項の意見 [障害程度等級についても参考意見を記入] 障害の程度…

2021年7月28日

8 呼吸器機能障害用(A3両面印刷) (PDF 90.8KB) pdf

医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3項の意見 [障害程度等級についても参考意見を記入] 障害の程度…

2021年7月28日

1 視覚障害用(A3両面印刷) (PDF 77.2KB) pdf

医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3項の意見 [障害程度等級についても参考意見を記入] 障害の程度は、身体障…

2022年6月30日

【厚生労働省】要件定義書(業務フロー図指定医ID払い出し) (PDF 158.9KB) pdf

小慢で共通)。 ①医師氏名 ②診療に主に従事する医療機関の名称及び所在地 ③診療に主に従事する医療機関において所属する診療科名 ④指定年月日及び指定有効…

2021年7月28日

6 心臓機能障害用(18歳未満)(A4両面印刷) (PDF 81.0KB) pdf

医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3項の意見 [障害程度等級についても参考意見を記入] 障害の程度…

2021年8月4日

養育医療意見書 (PDF 100.7KB) pdf

医 師 氏 名 印 備考 医師氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。

2021年6月28日

インフルエンザ様疾患罹患時の異常行動に係る全国的な動向調査研究に対する協力について(依頼) (PDF pdf

医療機関名 ② 医師氏名 ③ 都道府県名 都・道・府・県 ④ 電話番号 ⑤ インフルエンザ定点医療 機関 □ 該当 非該当 ⑥ 報告日 …

2021年7月28日

11 免疫機能障害用(13歳以上)(A3両面印刷)※ (PDF 94.9KB) pdf

医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3項の意見 [障害程度等級についても参考意見を記入] 障害の程度は、身体障…

2021年6月28日

インフルエンザ様疾患罹患時の異常行動に係る全国的な動向に関する研究に対する協力について(依頼) (P pdf

医療機関名 ② 医師氏名 ③ 都道府県名 都・道・府・県 ④ 電話番号 ⑤ インフルエンザ定点医療 機関 □ 該当 非該当 ⑥ 報告日 …

2021年7月28日

12 免疫機能障害用(13歳未満)(A3両面印刷)※ (PDF 96.8KB) pdf

医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3項の意見 [障害程度等級についても参考意見を記入] 障害の程度は、身体障害者…

2021年6月28日

インフルエンザ様疾患罹患時の異常行動に係る全国的な動向に関する研究に対する協力について(依頼) (P pdf

関名(必須) 医師氏名(必須) 都道府県名(必須) 都・道・府・県 電話番号 インフルエンザ定点医療機関(必須…

2021年7月28日

3 肢体不自由用(A3両面印刷) (PDF 551.7KB) pdf

医師氏名 印 身体障害者福祉法第15条第3項の意見 [障害程度等級についても参考意見を記入] 障害の程度…

2021年6月28日

身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定 申請(加入) (PDF 152.4KB) pdf

が な 医 師 氏 名 ㊞ 申 請 科 目 (あて先)岐阜市長 記 生年月日 …

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