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太郎 明 大 昭 平 △年△月△日 □ 2 岐阜市　□□町□丁目□□番地 長良　花子 明 大 昭 平 □年□月□日 □ 点字 3 岐阜市…

△△ 明・大・昭・平 △△年△△月△△日 参選挙区 参比例代表 2 □□ □□ 明・大・昭・平 □□年□□月□□日 参選挙区 …

者 生年月日 大･昭・平・令・西暦 年 月 日 連絡先 ― ― 代 住所 氏名 理 人 委任者との関係 住民票の写し の交付申請及び受領に関すること。…

生年月日 明･大･昭・平・令・西暦 年 月 日 連絡先 ― ― 代 住所 氏名 理 人 委任者との関係 住所異動に関すること ※転入手続きには転入前市…

生年月日 大・昭・平・令 西暦 年 月 日 ２ 氏 名 印 生年月日 大・昭・平・令 西暦 年 月 日 ３…

確認方法 大・昭・平・令 年 月 日 本人 □岐阜市内 □その他（ ） □添付書類あり □マイナ連携 ※…

生年月日 明･大･昭・平・令・西暦58 年 4 月 1 日 連絡先 ― ― 代 住所 氏名 理 人 委任者との関係 祖母 住所異動に関すること ※転入…

生年月日 明･大･昭・平・令・西暦 年 4 月 1 日 連絡先 ― ― 代 住所 氏名 理 人 委任者との関係 祖母 住民票の写し の交付申請及び受領…

生年月日 明･大･昭・平・令・西暦 年 4 月 1 日 連絡先 ― ― 代 住所 氏名 理 人 委任者との関係 妻 住民票の写し の交付申請及び受領に…

日 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 △△ 年 △△ 月 △△ 日 不在者投票用 紙等の送付先 ※部屋番号･方書まで 記載してください 郵便番号 〒…

生年月日 大・昭・平・令 西暦 ２年 ４ 月 １日 ２ 氏 名 岐阜 花子 ㊞ 生年月日 大・昭・平・令 西暦 ３年 １…

日 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 不在者投票用 紙等の送付先 ※部屋番号･方書まで 記載してください 郵便番号 〒 …

記載不要) 明・大・昭・平・令/西暦 　 　 年　　　月　　　日生 (フリガナ) (フリガナ) 　氏名 　氏名 明・大・昭・平・令/西暦 明・大・昭・…

生年月日 明・大・昭・平　　６０　年　　１　月　　　１　日 　受任者 住　　　所 　岐阜市柳津町宮東1丁目1番地　 代理人 氏　　　名 柳津　花子 …

年 月 日 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日生 選 挙 人 名 簿 に 記 載 さ れ て い る 住 所 ※こちらは“現住所”が…

記載不要) 明・大・昭・平・令/西暦 　 　 ５８ 年 ７ 月 １ 日生 (フリガナ) (フリガナ) 　氏名 　氏名 明・大・昭・平・令/西暦 明・大・…

名 生年月日 昭・平・令・西暦 ・ ・ 個人番号又は 被保険者記号・番号 2 ふりがな （申請理由） 1．カード紛失 2…

名 生年月日 昭・平・令・西暦 ・ ・ 個人番号又は 被保険者記号・番号 2 ふりがな （申請理由） 1．破損 2．…

くら 生年月日 昭・平・令・西暦 １３・ ８・１４ 個人番号又は 被保険者記号・番号 １２３４５６７８ 2 ふりがな （申請理由） 1．カ…

生 年 月 日 大・昭・平・令 亡くなった方の証 明をとられる場合 は、亡くなった方の 住所、氏名等を記 入して下さい。 （備考： ） 大 ・昭 …