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・意見書 (じん臓の機能障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名…

診断書・意見書（小腸機能障害用） 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（…

診断書・意見書（肝臓機能障害用） 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（…

書・意見書（呼吸器の機能障害用） 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名…

□ 高度の排便機能障害 (1) 原因 □ 先天性疾患に起因する神経障害 ［ ］ (例：二分脊椎 等) ②…

全ウイルスによる免疫機能障害用―13歳以上用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障…

全ウイルスによる免疫機能障害用―13歳未満用） 総括表 氏 名 平成 令和 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部…

、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯…

□ 延髄機能障害（仮性球麻痺及び血管障害を含む。）及び末梢神経障害によるもの □ 外傷･腫瘍切除等による顎（顎関節を含む。）、口腔（舌、…

、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯…

・意見書(脳原性運動機能障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名…

て、下肢又 は体幹機能障害２級以上のもの 難病等 寝たきりの状態にある者 肢体 知的 原則として３歳以上の者であって、下肢若 しくは体幹機能障害１…

ることで、臓器障害や機能障害、服用管理能力の把握につなが る。この過程で、患者が受診している診療科・医療機関を全て把握するとともに、処 方されているあらゆる…

ることで、臓器障害や機能障害、服用管理能力の把握につなが る。この過程で、患者が受診している診療科・医療機関を全て把握するとともに、処 方されているあらゆる…

、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯…

（発達障害及び高次脳機能障害を含む。）その他の心身の機能の障害（難病等により起因す る障害を含む。）をいう。以下同じ。）を理由として、障害者（法第2条第1号に…

発達 障害や高次脳機能障害のある人も含まれます）、その他心や体の はたらきに障害（難病等に起因する障害も含まれます）がある人 で、障害や社会の中にあるバリ…

(3)聴覚・平衡機能障害 (4)音声・言語・そしゃく機能障害 (5)心臓機能障害 (6)腎臓機能障害 (7)小腸機能障害 (8)…

下肢不自由 移動機能障害 1 小腸機能障害 10 28 5 10 4383.0 132.5 3.02 0.0 4 体幹機能障害 7 呼吸器機能障害 1…

人工透析療法(腎臓機能障害)の場合は、特定疾病療養受療証の写し ☆注意事項 １ 必ず、治療開始予定日の前日までに申請書を提出してください。 …