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ご記入ください。 第三者行為による傷病届 項　　　　　目 内　　　　　容 （ 被 保 険 者 名 等 ） 届 出 者 被保険者記号…

( ) 第三者行為による傷病届 項　　　　　目 内　　　　　容 （ 被 保 険 者 名 等 ） 届 出 者 被保険者記号…

･････24 ●第三者行為による傷病届･････････････････････････････25 ●一部負担金減免･･････････････････…

回の内容 第三者行為の届出義務化等に係る留意事項について 計１０枚（本紙を除く） 連絡先 TEL : 03-5253-1111（内線 216…

・ 29 （11）第三者行為に伴う損害賠償金の処理状況・・・・・・・・・・・・・・ 29 （12）不当利得に伴う返還金の処理状況・・・・・・・・・・・・・・…

□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 …

亡 年 月 日 第三者行為（交通事故等）で （あて先） 死 亡 し た 者 の 岐阜　太郎 あ　る　　・　　な　い 記 号 番 号 令和　○○年…

病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 …

・年金課 479 第三者行為による傷病届 市民生活部 国保・年金課 480 国民健康保険特別療養給付申請書 市民生活部 国保・年金課 481 国民健康保険…

だし、交通事故などの第三者行為が原因の場合は、岐阜市へ届け 出をお願いします。また、示談前に岐阜市介護保険課へご連絡ください。 地域包括支援センター 　高…

回の内容 第三者行為による保険給付と損害賠償請求権に 係るＱ＆Ａの改正について 計７枚（本紙を除く） 連絡先 TEL : 03-5253…

・葬祭費 ・第三者行為に関する届出（傷病届） ⑤ 「限度額適用（標準負担額減額）認定証」の交付申請 ※国民健康保険料に未納がある場合…

・葬祭費 ・第三者行為に関する届出（傷病届） ⑤ 「限度額適用（標準負担額減額）認定証」の交付申請 ※国民健康保険料に未納がある場合…

子 交通事故等第三 者行為 有・無 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用します（下記の口座情報は、記入不要です。）。 ☑ …

□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 …

病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 …

続柄 交通事故等第三 者行為 有・無 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用します（下記の口座情報は、記入不要です。）。 □ …

化 ◆ 第三者行為求償事務の強化 ・専門的知識を有する損害保険会社退職者等を２人配置し、求償事務を強化 （イ） 健康・医療費適正化に…

名 交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入してください。 保険医療…

病院 交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入してください。 保険医療…