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2021年7月28日

6 心臓機能障害用(18歳未満)(A4両面印刷) (PDF 81.0KB) pdf

女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他( ) …

2021年7月28日

1 視覚障害用(A3両面印刷) (PDF 77.2KB) pdf

女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他( ) …

2021年7月28日

8 呼吸器機能障害用(A3両面印刷) (PDF 90.8KB) pdf

女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他( ) …

2021年7月28日

7 じん臓機能障害用(A4両面印刷) (PDF 83.2KB) pdf

女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他( ) …

2021年7月28日

10 小腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 94.2KB) pdf

女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他( ) …

2021年7月28日

5 心臓機能障害用(18歳以上)(A3両面印刷) (PDF 89.9KB) pdf

女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他( ) …

2023年6月9日

派遣申請書 (PDF 78.8KB) pdf

・身体障害(障 害 名: 障害等級: ) ・知的障害(障害の程度: ) ・精神障害(障 害 等 級: )…

2021年7月28日

4 脳原性運動機能障害用(A3両面印刷) (PDF 86.6KB) pdf

女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他( ) …

2021年7月28日

13 肝臓機能障害用(A3両面印刷) (PDF 92.7KB) pdf

女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他( ) …

2024年5月29日

【令和6年4月改訂版】 岐阜市サポートブック(PDF) (PDF 3.3MB) pdf

等 交付日 等級・障害名・診断名 期限等 □ 身体 年 月 日 種 級 【障害名】 □再診査年月 年 月 …

2024年5月22日

【初版幼児学童用】 岐阜市サポートブック(PDF) (PDF 688.9KB) pdf

種 級) 【障害名】 □再診査年月 年 月 □再診査要なし 年 月 日 ( 種 級) 【障害名】 □再診査年月 …

2021年7月28日

11 免疫機能障害用(13歳以上)(A3両面印刷)※ (PDF 94.9KB) pdf

女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他( ) …

2021年7月28日

3 肢体不自由用(A3両面印刷) (PDF 551.7KB) pdf

女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他( ) …

2021年7月28日

12 免疫機能障害用(13歳未満)(A3両面印刷)※ (PDF 96.8KB) pdf

女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他( ) …

2021年7月28日

9 ぼうこう・直腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 99.3KB) pdf

女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他( ) …

2021年7月28日

2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用(A3両面印刷) (PDF 123.4KB) pdf

女 住 所 ① 障害名(部位を明記) ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他( ) …

2021年9月17日

保険外はり・きゅう・マッサージ等受療補助券交付申請書 (PDF 111.2KB) pdf

身体障害者手帳情報(障害名及 び障害の等級。要綱第2条第1号イの規定に該当する場合に限る。)を取得することに同意します。 申 請 者 住 所 岐阜市 …

2022年6月29日

贈与税の納税猶予に関する適格者証明 (PDF 231.2KB) pdf

手帳に記載された障害名( ) 3 要介護認定(要介護状態区分5のもの)を受けていること 4 1から3以外の身体…

2022年6月29日

相続税の納税猶予に関する適格者証明書 (PDF 256.2KB) pdf

手帳に記載された障害名( ) 3 要介護認定(要介護状態区分5のもの)を受けていること 4 1から3以外の身体…

2022年6月29日

相続税の納税猶予に関する適格者証明書(記載例) (PDF 303.0KB) pdf

手帳に記載された障害名( ) 3 要介護認定(要介護状態区分5のもの)を受けていること 4 1から3以外の身体…

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