） 岐阜市防犯機能付電話機等購入費用補助金交付申請書 申請日 年 月 日 （あて先）岐阜市長 申請者（補助対象者） 郵…
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2024年7月4日
小規模多機能型居宅介護 （Word 23.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
指定小規模多機能型居宅介護事業所 利用状況等報告書(令和 年 月末現在) 事業所名： 報告者名： …
2024年2月14日
多面的機能支払交付金 活動中止届 （Word 19.5KB） word
） 多面的機能支払交付金活動中止届出書 年 月 日付けで認定を受けた多面的機能発揮促進事業に関する計画については、当該事業に係る活動…
2024年2月14日
多面的機能支払交付金 継続使用申出書 （Word 19.0KB） word
） 多面的機能支払交付金継続使用申出書 岐阜市多面的機能支払交付金を、翌年度からの新事業計画に繰り越したいので、岐阜市多面的機能支払交付金交付要…
2024年11月5日
（1）小規模多機能型居宅介護 （Word 52.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
度整備 小規模多機能型居宅介護事業者選考方法及び選考基準 １ 選考方法 （１）書類確認 ア 募集要項に記載する応募資格の有無及び事業形態への適合につい…
2022年3月25日
小規模多機能型居宅介護用 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護）
2023年3月31日
看護小規模多機能型居宅介護 （Word 77.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
指定看護小規模多機能型居宅介護事業所 利用状況等報告書(令和 年 月末現在) 事業所名： 報告者名：…
2024年11月5日
・小規模多機能型居宅介護事業所設置計画概要書【様式1】 （Word 129.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
様式１】 小規模多機能型居宅介護事業所設置計画概要書 年 月 日 （…
2021年8月9日
小規模多機能型居宅介護 評価結果提出届兼受理書 （Word 36.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
届兼受理書（小規模多機能型居宅介護） 提出日： 年 月 日 届 出 者 サービス種別 小規模多機能型居宅介護 事業所番号 法人名 …
2023年3月20日
代表者等の変更届（多面的機能支払交付金） （Word 19.4KB） word
の変更届 （多面的機能支払交付金） 標記について、当活動組織の代表者等を下記のとおり変更しましたので届出します。 記 １ 変更前 所在…
2021年8月9日
看護小規模多機能型居宅介護 評価結果提出届兼受理書 （Word 36.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
受理書（看護小規模多機能型居宅介護） 提出日： 年 月 日 届 出 者 サービス種別 看護小規模多機能型居宅介護 事業所番号 法人名 …
2022年8月10日
変更がない旨の申立書（運動器機能向上事業又は認知症予防事業） （Word 26.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
（運動機能向上事業又は認知症予防事業） 変更がない旨の申立書 介護保険法第１１５条の４５の６による指定更新に当たり、既に岐阜市へ提出し…
2023年6月29日
病院・診療所・歯科診療所・助産所 医療機能情報変更報告書 様式5 （Word 25.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
診療所・助産所 医療機能情報変更報告書 下記のとおり医療機能情報の一部を変更したので、医療法施行規則第1条の２及び実施要領第３の２の規定により報告します…
2024年7月1日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 435.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
診療所内にて「医療機能情報」が書面や電磁的方法（インターネット等）により閲覧できる。 （法第6条の3第1～3項 規則第1条の3） ・医療情報…
2024年7月24日
別添7_（様式10）服薬情報提供書（富山労災病院） （Word 27.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
。 高齢であり、肝機能検査値の軽度上昇がみられている（AST66、ALT64）。 昼のアスパラギン酸K錠が残っている中、K+が4.3ｍEq/Lと安定している…
2024年7月24日
別添4_（様式3）高齢者医薬品適正使用推進委員会規程（広島市） （Word 19.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
人●●市薬剤師会薬局機能向上委員会にて企画運営を行うこととする。
2024年9月26日
・計画地の賃貸借確約書【記載例（3）参照】 （Word 39.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
私は、小規模多機能型居宅介護事業所「（仮称）○○○」整備のため、（法人名）が岐阜市の小規模多機能型居宅介護事業所整備事業者として選定されたときは、貴法人に…
2024年9月26日
・抵当権設定承諾書【記載例（4）参照】 （Word 39.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
私は，小規模多機能型居宅介護事業所「（仮称）○○○」整備のため、（法人名）が岐阜市の小規模多機能型居宅介護事業所整備事業者として選定されたときは、貴法人の…
2024年9月26日
・計画地の売却確約書【記載例（2）参照】 （Word 39.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
私は、小規模多機能型居宅介護事業所「（仮称）○○○」整備のため、（法人名）が岐阜市の小規模多機能型居宅介護事業所整備事業者として選定されたときは、貴法人に…
2024年9月26日
・指定予定地域密着型サービス事業者協議書 （Word 35.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
小規模多機能型居宅介護 2 提出書類 提出書類一覧のとおり 3 担当者連絡先 法人名 （ふりがな） 担当者名 …
