記第２号様式 毒物劇物 一般 農業用品目 特定品目 販売業登録申請書 店舗の所在地及び名称 所在地： 名 称： 備 考 毒物劇物の…
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2021年7月5日
毒物劇物販売業登録申請書 別記第2号様式 （Word 32.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物販売業に関する手続き
2021年7月5日
毒物劇物販売業登録更新申請書 別記第5号様式 （Word 34.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物販売業に関する手続き
記第５号様式 毒物劇物 一般 農業用品目 特定品目 販売業登録更新申請書 登 録 番 号 及 び 登録年月日 登録番号： 登録年月日： …
2021年7月5日
毒物劇物取扱責任者変更届 別記第9号様式 （Word 35.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物販売業に関する手続き
記第９号様式 毒物劇物取扱責任者変更届 業 務 の 種 別 登 録 番 号 及 び 登録年月日 登録番号： 登録年月日： 製造所…
2021年7月5日
毒物劇物取扱責任者設置届 別記第8号様式 （Word 34.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物販売業に関する手続き
記第８号様式 毒物劇物取扱責任者設置届 業 務 の 種 別 登 録 番 号 及 び 登録年月日 登録番号： 登録年月日： 製造所…
2021年7月5日
毒物劇物業務上取扱者届書 別記第18号様式 （Word 32.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物業務上取扱者について
第１８号様式 毒物劇物業務上取扱者届書 事 業 場 種 類 令第４１条第 号に規定する事業 名 称 所 在 地 取扱品目…
2021年7月5日
毒物劇物取扱責任者の診断書・宣誓書 県様式第1 （Word 28.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物販売業に関する手続き
県様式第１ 宣誓書 毒物若しくは劇物又は薬事に関する罪を犯し、罰金以上の刑に処せられた ことがありません。 以上、宣誓します。 年…
2021年7月5日
登録票再交付申請書 別記第13号様式 （Word 34.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物販売業に関する手続き
上記により、毒物劇物の 一般 農業用品目 特定品目 販売業の登録票の再交付を申請します。 年 月 日 （法人に…
2021年9月17日
薬局開設許可申請書別紙 県様式第11 （Word 28.0KB） word
売業及び貸与業 ・ 毒物劇物（ ）販売業 麻薬小売業 薬局において販売・授与する医薬品の区分を記載した書類 薬局医薬品(薬局製造販売医薬品を除く…
2021年9月29日
高度管理医療器等販売業、貸与業更新申請書 様式第90 （Word 44.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 医療機器販売業、貸与業 > 高度管理医療機器等販売業、貸与業に関する手続き
売業及び貸与業 毒物劇物（ ）販売業 （法人にあっては） 薬事に関する業務に 責任を有する役員の氏名 変更内容 事項 変更前 変更後 …
2021年9月29日
店舗販売業許可申請書別紙 県様式第14 （Word 27.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 医薬品販売業に関する手続き
売業及び貸与業 ・ 毒物劇物（ ）販売業 店舗において販売する医薬品の区分を記載した書類 要指導医薬品 ・ 第１類医薬品 ・ 指定第２類医薬品 ・ …
2021年7月5日
登録票書換え交付申請書 別記第12号様式 （Word 35.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物販売業に関する手続き
上記により、毒物劇物の 一般 農業用品目 特定品目 販売業の登録票の書換え交付を申請します。 年 月 日 （法…
2021年9月29日
高度管理医療機器等販売業、貸与業許可申請書 様式第87 （Word 44.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 医療機器販売業、貸与業 > 高度管理医療機器等販売業、貸与業に関する手続き
業及び貸与業 毒物劇物（ ）販売業 申請者（法人にあっては、薬事に関する業務 に責任を有する役員を含む。）の欠格条項 (1) 法第75条第1項…
2021年9月29日
管理医療機器販売業、貸与業届書 様式第88 （Word 35.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 医療機器販売業、貸与業 > 管理医療機器販売業、貸与業に関する手続き
販売業及び貸与業 毒物劇物（ ）販売業 備考 取扱品目：｢補聴器｣｢電気治療器｣ ｢プログラム[記録媒体の取扱い(有・無)]｣ ｢補聴器・電気治…
2021年10月11日
使用関係を証する書類 県共通様式第2 （Word 19.3KB） word
貸与業管理者 □毒物劇物取扱責任者 □一般従事者（登録販売者試験合格者・配置販売業一般従事者） □その他（ ） 勤務日及…
2021年9月29日
使用関係を証する書類 県共通様式第2 （Word 20.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物業務上取扱者について
貸与業管理者 □毒物劇物取扱責任者 □一般従事者（登録販売者試験合格者・配置販売業一般従事者） □その他（ ） 勤務日及…
