診 断 書 令和 年 月 日 （あて先）岐阜市教育委員会 住 所 氏 名 生年月日・性別 年 月 日 （ 男 ・…
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2025年5月2日
耐震診断申込書および耐震診断変更・中止届出書 （Word 50.0KB） word
カテゴリくらし・手続き > 住まい > 耐震化の促進 > 地震に備えて（岐阜市建築物等耐震化促進事業）
） － 耐 震 診 断 申 込 書 岐阜市木造住宅耐震診断事業実施要綱第4条の規定により、下記のとおり申し込みます。 記 住宅の所有者氏名 …
2024年6月21日
健康診断書 （Word 27.5KB） word
カテゴリくらし・手続き > 生活環境・生活衛生 > 生活衛生 > 申請書ダウンロード（生活衛生）
診断書 住所 氏名 生年月日 …
2025年3月21日
口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師 word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の指定について（辞退） このことについて、次のとおり辞退いたします。 記 １ 指定…
2025年3月21日
口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師 word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の勤務する医療機関などの変更について（届出） このことについて、下記のとおり変更しますので届け出ま…
2025年3月24日
口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師 word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の指定について（申請） このことについて、次の者を指定されたく、関係書類を添えて申請します。 …
2021年7月5日
毒物劇物取扱責任者の診断書・宣誓書 県様式第1 （Word 28.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 毒物劇物（販売業等） > 毒物劇物販売業に関する手続き
日生 診断項目 上記の者は、精神機能の障害がある者、又は麻薬、大麻、あへん 若しくは覚せい剤の中毒者ではありません。 …
2025年7月1日
高度管理医療機器等販売業、貸与業許可申請書 様式第87 （Word 44.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 医療機器販売業、貸与業 > 高度管理医療機器等販売業、貸与業に関する手続き
の障害に関する医師の診断書を添付すること。 ６ 備考欄には、指定視力補正用レンズのみを販売等する場合にあつては「コンタクト」と、指定視力補正用レンズ以外の高度…
2025年7月1日
高度管理医療器等販売業、貸与業更新申請書 様式第90 （Word 45.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 医療機器販売業、貸与業 > 高度管理医療機器等販売業、貸与業に関する手続き
の障害に関する医師の診断書を添付すること。 販売業 貸与業 販売業 貸与業
2025年7月1日
店舗販売業許可申請書 様式第七十六 （Word 46.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 医薬品販売業に関する手続き
の障害に関する医師の診断書を添付すること。
2025年7月1日
医薬品販売業更新許可申請書 様式第七十八 （Word 42.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 医薬品販売業に関する手続き
の障害に関する医師の診断書を添付すること。
2025年7月1日
薬局開設許可申請書 様式第1 （Word 49.0KB） word
の障害に関する医師の診断書を添付すること。 （法人にあつては、主たる事務所の所在地） （法人にあつては、名称及び代表…
2025年7月1日
薬局製剤製造販売業許可更新申請書 様式第十一 （Word 42.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 薬局製剤製造販売業・薬局製剤製造業に関する手続き
欄には、医薬品、体外診断用医薬品、医薬部外品、化粧品又は医療機器の製造販売業にあつては法第12条第1項又は法第23条の2第1項に掲げる許可の種類のうち該当するも…
2025年7月1日
薬局製剤製造販売業許可申請書 様式第九 （Word 50.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 薬局製剤製造販売業・薬局製剤製造業に関する手続き
欄には、医薬品、体外診断用医薬品、医薬部外品、化粧品又は医療機器の製造販売業にあつては法第12条第1項又は法第23条の2第1項に掲げる許可の種類のうち該当するも…
2025年7月9日
耐震性報告書兼耐震化計画書（様式第2号） （Word 26.8KB） word
震性については、耐震診断の結果、地震の震動及び衝撃に対し倒壊し、又は崩壊する危険性が低いと判断された建物 □木造：上部構造評点が1.0以上の建物 □Ｓ造：I…
2025年2月25日
誓約書（スポーツ安全保険） （Word 16.1KB） word
カテゴリ観光・文化・スポーツ > スポーツ・教室・クラブ情報 > 体育館スポーツ教室
４ あらかじめ医師の診断等を受け、心身共に健全な状態で受講します。 ５ 本教室の受講に起因して私が受けた損害に係る一切の損害賠償請求権を放棄し ます（…
2025年3月24日
身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定 新規申請 （Word 24.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
だし、聴覚障害に係る診断書・意見書を作成せず 平衡機能障害、音声・言 語機能障害、そしゃく機能障害のみで指定申請する場合は上記（４）は不要 （この…
