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診　　　断　　　書 令和　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市教育委員会 住　　　所 氏　　　名 生年月日・性別 年　　月　　日　（ 男 ・…

）　　－ 耐 震 診 断 申 込 書 岐阜市木造住宅耐震診断事業実施要綱第4条の規定により、下記のとおり申し込みます。 記 住宅の所有者氏名 …

診断書 住所　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　 生年月日　　　　　　　　　　　　　 …

する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の勤務する医療機関などの変更について（届出） このことについて、下記のとおり変更しますので届け出ま…

「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の指定について（辞退） このことについて、次のとおり辞退いたします。 記 １　指定…

「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の指定について（申請） このことについて、次の者を指定されたく、関係書類を添えて申請します。 …

診　　　　　　　断　　　　　　　書 氏　名 性　別 男・女 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日 　　　　　　　…

日生 　　診断項目 上記の者は、精神機能の障害がある者、又は麻薬、大麻、あへん 若しくは覚せい剤の中毒者ではありません。 …

　上記の通り診断し、教育上の支援の必要性が認められます。　　　 　　　　年　　月　　日　　　住　　　所 医療機関名 　　　　　　　　　　　　　　診…

します。 ５　健康診断書の提出 　(1) 提出方法　　合格者は健康診断を受診（自己負担）していただき、社会・青少年教育課へ提出していただきます。 なお、詳…

４　あらかじめ医師の診断等を受け、心身共に健全な状態で受講します。 　５　本教室の受講に起因して私が受けた損害に係る一切の損害賠償請求権を放棄し 　　ます（…

だし、聴覚障害に係る診断書・意見書を作成せず 平衡機能障害、音声・言 語機能障害、そしゃく機能障害のみで指定申請する場合は上記（４）は不要 （この…

　・身体障害者手帳の診断書を作成しない ・岐阜市以外の医療機関へ異動 ・その他（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　） （この届出は、医療機関…

助事業、木造住宅耐震診断（無料耐震診断）は正本１部 （下記の書類につきましては、返信を希望される方のみ副本を提出してください。） ・長期優良住宅 及び 低炭…

⑤ 過去に免疫不全の診断がなされている方もしくは近親者に先天性免疫不全症の者がいる方 ⑥ 過去にこのワクチンを接種したかどうか不明な方 （過去５年以内にこ…

震改修工事前後の耐震診断結果報告書の写し ③　設計者・工事監理者の資格者証（建築士法第24条の8に規定する書面を含む。）の写し ④　耐震改修工事の内容がわか…

促進事業（建築物耐震診断） 補助事業等の変更の内容 変更又は中止（廃止）の理由 変更又は中止（廃止）の年月日 　　年　　　月　　　日　　（予定）…

び内容 建築物耐震診断事業 補助金等の交付申請金額 　　　　　　　　　　円 添付書類 　・　事業計画書（様式第1号その1） 様式第1号（その1）…

促進事業（建築物耐震診断） 補助事業等の完了年月日 　　年　　　月　　　日 補助金等の交付決定金額 　　　　　　　　　　円 添付資料 　・　事業実績…

番号】 11　耐震診断の結果 12　実施予定期間 　　　　年　　月　　日　　～　　　　　　年　　月　　日 13　添付資料 ①　耐震診断結果報告書の写し …