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診　　　断　　　書 令和　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市教育委員会 住　　　所 氏　　　名 生年月日・性別 年　　月　　日　（ 男 ・…

）　　－ 耐 震 診 断 申 込 書 岐阜市木造住宅耐震診断事業実施要綱第4条の規定により、下記のとおり申し込みます。 記 住宅の所有者氏名 …

診断書 住所　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　 生年月日　　　　　　　　　　　　　 …

日生 　　診断項目 上記の者は、精神機能の障害がある者、又は麻薬、大麻、あへん 若しくは覚せい剤の中毒者ではありません。 …

診　　　　　　　断　　　　　　　書 氏　名 性　別 男・女 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日 　　　　　　　…

「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の指定について（辞退） このことについて、次のとおり辞退いたします。 記 １　指定…

する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の勤務する医療機関などの変更について（届出） このことについて、下記のとおり変更しますので届け出ま…

「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の指定について（申請） このことについて、次の者を指定されたく、関係書類を添えて申請します。 …

　上記の通り診断し、教育上の支援の必要性が認められます。　　　 　　　　年　　月　　日　　　住　　　所 医療機関名 　　　　　　　　　　　　　　診…

医師含む）の定期健康診断を適正に実施している。（年1回） （労働安全衛生規則第44条第1項） ☆ ②健康診断の個人票を作成し、5年間保…

①職員の定期健康診断を適正に実施している。（年1回） （法第15条第2項、労働安全衛生規則第44条・第45条） ※特定業務従事者の健康診断は、深夜業を含…

整備、外構工事、耐震診断、耐震改修工事、不要物の処分、清掃等に係る費用は、含まれません。 年　　月　　日 （改修工事の施工業者）住所 商号又は名称 代表…

震性については、耐震診断の結果、地震の震動及び衝撃に対し倒壊し、又は崩壊する危険性が低いと判断された建物 □木造：上部構造評点が1.0以上の建物 □Ｓ造：I…

促進事業（建築物耐震診断） 補助事業等の変更の内容 変更又は中止（廃止）の理由 変更又は中止（廃止）の年月日 　　年　　　月　　　日　　（予定）…

震改修工事前後の耐震診断結果報告書の写し ③　設計者・工事監理者の資格者証（建築士法第24条の8に規定する書面を含む。）の写し ④　耐震改修工事の内容がわか…

促進事業（建築物耐震診断） 補助事業等の完了年月日 　　年　　　月　　　日 補助金等の交付決定金額 　　　　　　　　　　円 添付資料 　・　事業実績…

び内容 建築物耐震診断事業 補助金等の交付申請金額 　　　　　　　　　　円 添付書類 　・　事業計画書（様式第1号その1） 様式第1号（その1）…

番号】 11　耐震診断の結果 12　実施予定期間 　　　　年　　月　　日　　～　　　　　　年　　月　　日 13　添付資料 ①　耐震診断結果報告書の写し …

⑤ 過去に免疫不全の診断がなされている方もしくは近親者に先天性免疫不全症の者がいる方 ⑥ 過去にこのワクチンを接種したかどうか不明な方 （過去５年以内にこ…

従業者の健康診断の実施状況 １　あり　　２　なし ６．利用料金 （利用料金の支払い方法） 居住の権利形態 【表示事項】 １　利用権方式 …